浅谈不同的梗死相关血管急性下壁心肌梗死特点

　　[关键词]急性下壁心肌梗死ST段；梗死相关血管

　　[论文摘要]目的 分析不同梗死相关血管的急性下壁心肌梗死患者的临床特点。方法 根据冠状动脉造影结果将急性下壁心肌梗死患者分2组，A组76例为右冠状动脉(RCA)闭塞，B组24例为左回旋支冠状动脉(LCX)闭塞，并进行比较分析。结果 心电图ST段抬高STⅢ>STⅡA组显著高于B组(P<0.05)；ST段抬高STⅢ0.1 mV A组显著高于B组(P<0.05)；合并左前降支冠状动脉(LAD)病变的患者数在胸前导联ST段压低的患者中显著多于无胸前导联ST段压低患者(P<.005)；左室射血分数(LVEF)A组显著低于B组[(51±14)％ vs (57±10)％，P<0.05]；合并右室心肌梗死A组显著高于B组(P<0.05)；心源性休克，心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，室性心动过速／心室颤动，住院死亡率等两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论心电图Ⅲ、Ⅱ及V4R导联ST段变化能预测急性下壁心肌梗死患者梗死相关血管，急性下壁心肌梗死患者伴胸前导联sT段压低提示LAD病变，RCA闭塞所致下壁心肌梗死LVEF低于LCX闭塞者，但I临床并发症两组间差异无统计学意义。 
　　 
　　 
　　急性下壁心肌梗死临床上比较常见。一般认为，急性下壁心肌梗死的预后要好于急性前壁心肌梗死，因为供应下壁的右冠状动脉(RCA)和左回旋支冠状动脉(LCX)所支配的心肌比前降支支配的前壁心肌要少，但急性下壁心肌梗死如合并右室梗死和正后壁梗死，其病死率仍较高。现分析本院近年来住院的不同梗死相关血管的急性下壁心肌梗死患者的临床特点。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 
　　 
　　选择2003年1月至2006年11月连续在本院心内科住院的急性下壁心肌梗死患者，入选标准：(1)胸痛>30 min；(2)心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联至少2个导联ST弓背抬高≥0.1 mV；(3)心肌酶谱：磷酸肌酸激酶同工酶(cK-MB)峰值升高超过正常2倍以上。所有患者均于发病12 h内入院，符合条件共100例，其中男82例，女18例，年龄在37～81(64.0±9.7)岁。 
　　 
　　1．2 方法 
　　 
　　入院后动态观察心电图及心肌酶谱的变化，常规行18导联心电图检查。心电图ST段的测量：T-P段为等电位线，以J点后0.08 s为标准，胸前导联ST段压低以相邻两个导联水平或下斜型压低≥0.1 mV判断为缺血型压低。所有患者均采用Judkins法行急诊冠状动脉造影并行急诊冠状动脉介入(PCI)。罪犯血管的确定：100％闭塞或严重狭窄伴溃疡，或血栓形成；根据冠状动脉造影结果将患者分2组。A组为RCA闭塞76例，B组为LCX闭塞24例。 
　　 
　　1．3统计学处理 
　　 
　　计数资料采用χ检验，计量资料用(χ±s)表示，采用成组检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果 
　　 
　　两组的一般临床资料。患者的性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等冠心病危险因素两组差异无统计学意义(P>0.05)。患者的白细胞总数、CK-MB峰值两组差异无统计学意义(P>.005)。左室射血分数(LVEF)A组(51％±14％)显著低于B组(57％±10％)，P<0.05；合并右室心梗A组占15例(19.7％)，B组0，P<0.05；临床并发症心源性休克和心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，室性心动过速／心室颤动，住院死亡率A组有增加趋势，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 
　　心电图ST段变化。心电图ST段抬高STⅢ>STⅡ的患者中A组显著多于B组，P<0.05；心电图ST段抬高STⅢ　　ST抬高>0.1 mV的患者A组显著高于B组，P<0.05；胸前导联ST压低>0.1 mV患者共47例，合并左前降支冠状动脉(LAD)狭窄>70％的有35例(74.5％)，显著多于胸前导联sT无下移的患者53例合并LAD狭窄的患者12例(22.6％)，P<0.05。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　急性下壁心肌梗死的死亡率要低于前壁心肌梗死。但如果为RCA近端闭塞，常合并右室心肌梗死及心源性休克，其预后要比LCX闭塞所致的下壁心肌梗死要差。闭塞血管不同临床上产生的预后也不同。临床上急性下壁心梗80％～90％为RCA闭塞所致，10％～20％为LCX闭塞所致，极少数为LAD闭塞所致。 
　　近来认为测定Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST抬高的幅度和比值可以确定病变血管的位置。Bayram等分析认为急性下壁心肌梗死Ⅲ导联ST段抬高超过Ⅱ导联提示梗死相关血管为RCA的特异性94％，敏感性86％。急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ>STⅡ对判断右冠状动脉闭塞有较大意义，通过对下壁心梗早期心电图改变判断梗死相关血管已有较多研究，临床上准确判断罪犯血管及时行急诊PCI术开通对改善预后具有重要意义。本研究提示，急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ>SⅡ时，92.1％梗死相关血管为右冠状动脉，而LCX闭塞STⅢ>STⅡ只有29.2％。原因可能是RCA闭塞时，ST向量指向右下，因此ST段抬高时STⅢ>STⅡ，心电图STⅢII导联以及急性下壁心肌梗死合并右室梗死同样是下壁心肌梗死患者住院期间死亡的重预测因子。本研究还发现47例急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST段下移者有35例合并LAD病变，而无胸前导联ST段下移者53例仅12例合并LAD病变，P<0.05，统计学有显著性差异。急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST下移者高度提示患者合并LAD病变。目前，多数学者认为胸前导联ST压低提示合并多支冠状动脉病变。急性下壁心肌梗死患者若合并右室心梗和胸前导联ST压低，其住院期间死亡率明显增加。迅速识别下壁心肌梗死是否合并右室梗死及胸前导联是否有ST压低及早进行临床干预对改善预后具有重要意义。 
　　急性下壁心肌梗死患者的梗死相关血管既可以是RCA，也可以是LCX，LCX闭塞者预后相对较好，而合并右室梗死者预后较差。RCA闭塞的患者合并右室心梗较多，其梗死面积比较大，本研究中患者左室射血分数显著低于LCX闭塞者，RCA闭塞中合并右室心梗15例(19.7％)，LCX闭塞无一例右室心梗。RCA闭塞患者易并发心源性休克、心力衰竭、房室传导阻滞，且死亡率较高。但在本研究中，尽管A组并发症有增加趋势，但两组比较无显著性差异，可能与本组入选病例全部及时行急诊PCI开通罪犯血管显著改善了临床预后有关。