关节镜治疗膝骨性关节炎的疗效评价

                           作者：林崇汉 鄢宏 李美才 岑景文 

【摘要】  目的：探讨关节镜清理术膝骨性关节炎的疗效。方法：对 44 例 62 个膝骨性关节炎行关节镜清理术。结果：随访 2~2.5 年。治疗效果在不同时间段内进行评定，术后 0.5 年、1 年及 2 年的优良率分别为 85.5%（53/62）、 77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。结论：关节镜清理术可以有效缓解患者的关节肿痛等症状，延缓软骨退变的进程，但疗效随着时间的延长而降低。

【关键词】  膝关节；骨关节炎；关节镜术

    〔Abstract〕    Objective     To  study  the  curative  effects  of  arthroscopic  debridement  of  osteoarthritis  of  the knee.    Methods     Forty-four  cases  (62  joints)  were  performed  with  arthroscopic  debridement.    Results     All the  patients  were  followed  up  for  2-2.5  years.  Clinical  outcomes  were  evaluated  during  the  different  period.   The  rate  of  the  excellent  and  good  results  was  85.5 %  (53/62)  at  six  months,  77.4 %  (48/62)  at  one  year  and  66.1%  (41/62)  at  two  years.    Conclusion     The  symptoms  of  swell  and  pain  on  patients'  joints  were  relaxed effectively  and  the  procedure  of  the  articular  cartilage  degeneration  could  be  delayed  with  using  arthroscopic  debridement,  but  the  curative  effects  could  be  down  as  time  went  on.

    〔Key  Words〕    Knee;  Osteoarthritis;  Arthroscopy

    原发性膝骨性关节炎是临床上十分常见的一种关节疾患，多发于中老年人，女性尤为多见。病理改变最早出现在关节软骨，表现为关节软骨发生退行性变，继而引起新骨增生的一种慢性、进行性关节病。随着关节镜技术的迅速和普及，使得其在膝骨性关节炎的诊断和治疗方面起着十分重要的作用。我院 1998 年 4 月-2001 年 12 月共行 60 例膝骨性关节炎关节镜清理术，本文作者对获得随访的 44 例患者分析如下。

    1    临床资料与方法

    1.1    一般资料    本组 44 例共 62 膝。男 8 例，女 36 例。年龄 42~79 岁，平均 58 岁。单侧 26 例，双侧 18 例。病史 3 个月~20 年。临床表现主要为反复发生的膝关节疼痛、肿胀。28 例伴有关节摩擦 感，行走困难，尤以上下楼梯时为甚。全部病例均经过3~6 个月的保守治疗而无明显效果或缓解不久后又复发。术前均摄膝关节正侧位 X 线片检查， 5 例未见明显异常，其余 39 例 X 线片显示有不同程度膝关节退化表现，2 个关节出现内翻畸形。

    1.2    手术方法    连续硬膜外麻醉。仰卧位，患侧大腿常规绑止血带。髌骨上缘内或外侧旁开 1 cm 处插入进水管，髌下内外侧关节间隙处插入关节镜及手术器械，必要时还可增加入路进行操作。检查顺序为髌上囊、髌股关节、内外侧隐窝、髁间窝、股骨内外髁、内外侧半月板、交叉韧带等。镜下手术包括刨削增生的滑膜及肥厚、嵌入软骨之间的脂肪组织；修整粗糙不平或已松动的关节面，对软骨破坏达 Ⅲ~Ⅳ 级者用直径 1 mm 的克氏针在缺损基底部进行钻孔，越密越好，一般间隔约 3 mm，深度10~15 mm，若软骨缺损面积太大则不进行钻孔；修切半月板毛糙或撕裂部分；摘除游离体；研磨影响关节活动的增生骨赘，对髁间窝狭窄者施行扩大成形；大量生理盐水冲洗关节腔。术毕弹力绷带包扎患肢。术后第 2 天即开始进行股四头肌锻炼，3~5 d 后可下地行走。对施行钻孔术的患者延至术后 6 周左右开始下地活动。术后 1 周拆线。

    1.3    关节病变程度    国外[1]，我们根据镜下所见关节软骨和滑膜的病理改变将其分为 4 级：Ⅰ级：关节软骨面变黄或灰暗，表面少量纤维絮状物，尚光滑。滑膜轻度局限性增生；Ⅱ级：关节软骨面出现裂痕，探针触之变软，软骨轻度剥脱呈瓣状。滑膜充血、增生呈绒毛状，或较局限的明显增生；Ⅲ级：关节软骨面裂开，粗糙不平，有片状软骨剥脱，显露软骨下骨质，但脱落总面积不超过负重区关节面面积的 1/4。滑膜有广泛明显的充血、肥大及增生；Ⅳ级：关节软骨面大面积的软骨缺损，超过关节面面积的 1/4。滑膜增生更为广泛明显，甚至阻挡镜下视野。

    1.4    疗效评定    根据术后关节在疼痛、肿胀及活动度 3 个方面的改善程度来评定疗效，分为优、良、可、差 4 个疗效级别：优：关节疼痛消失、肿胀消退，活动度增加 30（°）以上；良：关节肿痛明显减轻，活动度增加 10（°）以上；可：关节肿痛有所好转，活动度增加不足 10（°）；差：关节肿痛及活动度均无改善。

    2    结    果

    本组关节软骨病变：Ⅰ级 8 个关节，Ⅱ级 15 个关节，Ⅲ级 27 个关节，Ⅳ级 12 个关节。

    镜下所见：①全部关节均出现范围、程度不等的软骨退变和滑膜炎性增生；②大部分关节半月板表面毛糙，游离缘呈毛刷样改变。4 个关节出现半月板退变撕裂，均为内侧，其中 2 个关节出现半月板部分缺如；③8 个关节出现脂肪垫肥厚，嵌入关节软骨之间；④4 个关节髁间窝狭窄，2 个关节胫骨棘前缘有骨赘形成；⑤5 个关节出现游离体，0.5~1.8 cm 大小，多位于髁间窝前方、髌上囊及关节内外侧隐窝处；⑥7 个关节有交叉韧带退变，表现为磨损、松弛等。

    本组 2 例出现术后关节腔积血，经穿刺抽出后顺利康复。无 1 例出现感染或关节粘连等并发症。随访 2~2.5 年。关节病变程度与疗效的关系见表 1。由表 1 可见，疗效与病变程度有关。采用      检验，      0   =13.08，按 n = 3 查表得 P < 0.01，即病变程度和疗效关系的差别有非常显著意义；关节镜清理术后时间与疗效的关系见表 2。由表 2 所见，随着术后时间的延长疗效逐渐降低。     =6.26，按 n = 2 查表得 P < 0.05，即术后时间和疗效关系的差别有显著意义。

    3    讨    论

    原发性膝骨性关节炎常导致关节功能的减退甚至丧失，严重危害了老年人的健康。最早和最主要的病理改变为关节软骨的变性，继而累及滑膜组织、骨组织，引起关节内其他结构的退化改变。对软骨退变发生的机理目前还不十分了解，可能是多种因素综合的结果，其中年龄是最主要的因素[2]。随着年龄的增长关节软骨出现老化，使得本病难于根治。目前，国内已较为普遍地开展了关节镜清理术膝骨性关节炎，其优越性以及良好的治疗效果已得到广大同行的认同，有关的报道也越来越多。通过对本组病例的随访，我们认为对于病情反复发作、保守治疗效果不佳的早期骨关节炎患者，采用关节镜清理术可以取得较为满意的疗效，即使软骨破坏较为严重者一定时间内亦可获得不同程度的症状缓解。除关节局部皮肤感染或关节僵硬、关节间隙狭窄以及严重的心血管系统疾病难以耐受麻醉和手术风险者之外，其他各种病变程度的骨关节炎患者均可采用关节镜清理术进行治疗。

    软骨剥脱后暴露了软骨下骨组织，在关节负重活动时刺激软骨下骨质中的神经末梢而引起疼痛。此外，退变撕裂的半月板部分，增生肥厚的滑膜组织或脂肪垫，以及组织碎片、游离体等，可嵌入软骨面之间，引起软骨之间的异常摩擦而产生疼痛。髁间窝及胫骨嵴前缘的骨赘形成可引起膝关节的机械性运动障碍，此为近年来所提出的髁间窝撞击综合征常见原因之一[3]，常导致膝关节完全伸直活动受限。术中通过研磨骨赘及髁间窝扩大成形可以获得较好的治疗效果。因此，有些病例的症状和体征并非仅由软骨剥脱和滑膜炎性增生所引起，还可能与关节内其它的病理改变有关。手术时应仔细检查，防止遗漏，术中应一并处理才能达到更好的治疗效果。

    软骨退变是随着年龄的增长而逐渐发生的客观[4]。关节镜手术只是通过清除引起症状的病损组织，促进关节软骨的修复以及同时处理合并症、改善关节内环境而达到治疗的目的，它没有消除、也无法消除引起软骨退变的根本原因，因而只起到延缓关节软骨退化进程的作用。随着软骨退变的进一步，这些引起症状的因素一段时间后又可以重新产生，这在软骨退变严重者中尤为突出。在本组随防的病例中可以看出，术后半年疗效的优良率为85.5%，至术后 2 年时优良率已降为 66.1%，导致疗效降低的原因主要是软骨退变达Ⅲ~Ⅳ级者的疗效不佳。这些患者在术后短期内关节症状尚有一定程度的缓解，但随着时间的推移又逐渐复发，说明其疗效维持时间不长。因此，关节镜清理术的疗效主要与软骨病变的程度有关，软骨破坏较重者疗效欠佳。另外，由于疗效随着术后时间的延长而逐渐降低，因而在术后不同的时间随访所得出的结果亦不相同。我们认为评价关节镜清理术治疗骨关节炎的疗效应该在指定的时间范围内进行。

【文献】
  〔1〕Ogilvie-Harris DJ, Fitsialos DP. Arthroscopic management of the degenerative knee〔J〕. Arthroscopy, 1991, 7(2):151-157

〔2〕娄思权. 骨关节炎的病理与发病因素〔J〕. 中华骨科杂志, 1996, 16(1):56-59

〔3〕张羽飞, 王立德, 王福生. 股骨髁间窝撞击综合征的关节镜下诊断与治疗〔J〕. 内镜杂志, 2002, 8(10):16-18

〔4〕Shahriaree H. Degenerative arthritis of the knee. O' connor's textbook of arthroscopic surgery〔M〕. Philadephia:JB Lippincott, 1984. 269-272