中西医结合检体诊断SOP初探
【关键词】 标准作业程序 中西医结合 体格检查
辨病与辨证相结合的临床诊断，取决于的中西医结合临床信息采集方法。探讨中西医结合检体诊断标准作业程序（Standard Operation Procedure，SOP），是为达到上述诊断目的而在中西医结合体格检查方面所作的一点尝试。本文就SOP的由来、特征与作用，中西医结合检体诊断SOP的概念，为何要做中西医结合检体诊断SOP，以及中西医结合检体诊断SOP的设计思路与临床意义等概述如下。
1 SOP的由来、特征与作用
SOP缘自十八世纪。随着革命的兴起，作坊式的手工业已不能适应规模化生产的要求，因此，必须以作业指导书形式统一各工序的操作步骤及方法，故而有了的SOP。
SOP是对一个过程的描述，是一种标准作业程序。所谓标准，在此处有最优化的概念，即一定是经过不断实践出来的在当前条件下可以实现的最优化操作程序设计。换言之，就是尽可能地将相关操作步骤进行细化、量化和优化，而这个细化、量化和优化的度要求在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。
说、写、做一致是SOP的具体体现，具有实现生产管理规范化、生产流程条理化、标准化、形象化、简单化等作用。由于SOP是对每个作业程序的控制点操作的优化，这样都按其相关规定来做，就不会出现大的失误。同时，有了SOP，也保证了该项工作的连续性和相关知识的积累。
2 中西医结合检体诊断SOP的概念
中西医结合检体诊断，就是融望闻切与视触叩听于一体的体格检查。所谓中西医结合检体诊断SOP，就是将中西医结合检体诊断的过程用标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范中西医结合检体诊断工作。标准操作步骤和要求，即由一般情况到人体（从头至足）各部的检体诊断流程，以及该流程中所涉及的操作方法、诊察项目和诊断意义等的具体化。做好中西医结合检体诊断SOP，对于建立统一、规范的信息采集系统，准确、全面收集临床资料，严密、扎实进行临床医生的操作训练，迅速、有效提高辨病辨证水平具有重要意义，是中西医结合诊断学建设、的关键之所在。
3 为何要做中西医结合检体诊断SOP
毋庸置疑，中西医结合检体诊断，是当今中医及中西结合医的必备临床技能，也是这两种医学在临床工作中的必然发展趋势。然而，由于程序与内容汇通方面存在的诸多问题，极大地制约了这一技术操作规程的成熟与运用。
3.1 中医、中西结合医临床工作的需要 卫生部、国家中医药管理局于2002年颁发的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》要求中西医双重诊断、采用国际通用的疾病分类编码、体格检查应全面系统、要求临床医师熟练掌握四诊及体格检查、中医望闻切与西医体格检查有机结合等[1]，都充分说明做好中西医结合检体诊断SOP的必要性。欲达到上述要求，其操作只有建立在规范的中西医结合检体诊断程序之上才有可能实现。
3.2 《中医诊断学》的四诊编撰体例与临床实际相悖 迄今为止的历版中医药院校统编教材《中医诊断学》，悉以四诊为纲，按望闻问切顺序编排诊法内容。从理论上讲，望闻问切理法分明，层次清楚，归纳得体，且对每一法论述较为透彻。内容系统，宜于教学，然对临床实际操作来说则弊病甚大。按其特点，是要求对人体单个地、按诊察方法依次地运用四法。如果单用一法，或可做到细致全面，但难免重一法而忽略它法。纵然此法用过再行彼法，仍不免有查体无序，局部体征不能几法相互印证，诊察敷衍，取材不整，动作辗转之嫌[2,3]。这种不以一般情况与人体分部为纲编撰诊法内容的体例，不仅与诊法的临床运用相悖，也与当今病历书写要求不符，违背了学（理论）、做（实践）相一致的精神。
3.3 缺乏中、西医两种检体诊断程序与内容的整合 就中西医结合体格检查而言，迄今尚无融望闻切与视触叩听于一个诊断框架内的中西医结合诊断学高校教材面世，这不能说不是有效实施中西医结合检体诊断的一个障碍。因为，尽管一个中医或中西结合医学的本科生分别学习过中、西医的诊断学，但在具体运用时，往往会抓住一点不及其余，或临床操作反复，以致病情资料疏漏而影响中、西医病证的双重诊断。
鉴此，整理、研究望闻切与视触叩听的程序和内容，做好中西医结合检体诊断的SOP，是一个克服上述困难，满足临床需要的迫切问题。
4 中西医结合检体诊断SOP的设计思路
4.1 设计原则 中西医结合检体诊断SOP，是对结合运用望闻切与视触叩听过程的描述，对这个过程的描述，要以中医药院校统编教材中、西医诊断学为蓝本，统一标准操作步骤。所谓统一标准操作步聚，就是将望闻切与视触叩听两组不同的体格检查方法统一于由一般情况到人体各部的检体诊断程序之中，以及该程序中被尽可能细化、量化和优化的检诊项目和内容，亦即项目的排列顺序、临床特征及其诊断意义。这样，做出的中西医结合检体诊断SOP，不仅具体实在，而且有较强的可操作性。
4.2 设计举例 根据上述中西医结合检体诊断SOP特征对标准操作步骤和统一格式的设计要求，兹列举“脊柱及四肢”部位检诊操作程序步骤如下[4]。1.脊柱,1.1脊柱弯曲度：[中医检查]过度后弯、脊柱侧弯；[西医检查]脊柱前凸、后凸及侧凸。1.2脊柱活动度：[中医检查]强直、不可仰俯、转侧不利、角弓反张、腰脊拘急强痛；[西医检查]活动受限。2.四肢,2.1四肢形态：[中医检查]肌肉萎缩、四肢肿胀、膝部肿大、下肢畸形、青筋暴露、手指变形、爪甲变化；[西医检查]指关节变形、杵状指（趾）、匙状指、腕及膝关节变形、膝内外翻畸形、足内外翻畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、水肿、骨折与关节脱位、下肢静脉曲张。2.2四肢功能：[中医检查]肢体痿废、手足拘挛、蠕动、颤动、四肢抽搐、循衣摸床、撮空理线；[西医检查]参见神经系统检查。
5 中西医结合检体诊断SOP的临床意义
5.1 有利于统一中、西医检体诊断程序 现行的中、西医诊断学对检体诊断（望闻切与视触叩听）的内容编撰顺序迥异，而在临床操作上体现的则是程序不一。中医诊断学以望闻切为纲统领具体诊察内容，西医诊断学以一般情况和人体分部为纲统领视触叩听诊察内容。前者临床操作别扭，也与现行病历规范的书写要求不符。而按标准操作步骤编制的中西医结合检体诊断SOP，可以有效克服这一弊端。
5.2 中西医两法检体诊断一次完成 按中西医结合检体诊断SOP实施操作，可使中、西医两法检体诊断一次完成，例如对腹部疼痛的检查，中医重在分辨其痛为喜按还是拒按，腹痛喜按者多属虚证，腹痛拒按者多属实证；西医重在分辨其痛为压痛还是反跳痛，腹部一定部位的压痛，提示该部位脏器有炎症等病变，反跳痛则提示炎症已波及到腹膜壁层。如此对待腹痛的检诊，在一个程序中，在一个时间段内，分别运用喜按、拒按；压痛、反跳痛两种手法和思维方式，就可通过一次检查而得出中西医双重诊断，避免了操作上的辗转反侧或顾此失彼。
5.3 有利中西医结合检体诊断的强化训练 缺乏中西医结合检体诊断的标准操作程序，易致医师在综合运用望闻切和视触叩听时带来随意性，也不利于中西医结合检体诊断技能的训练与提高。只有按一定操作程序，反复强化，才可变上述不利为有利，于临床达到中西医结合检体诊断的从容不迫、井然有序、全面准确的高境界。
中西医结合检体诊断SOP，是临床辨病与辨证相结合，以及病历书写不可或缺的技术操作规程，笔者以为应该尽早建立。
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1 邓成珊.中医及中西医结合病历书写质量管理释义.石家庄：河北技术出版社，2002.10
2 李和平.四诊编撰体例思考.中医，1989，（4）：34
3 李丽霞.中医诊断学.广州：广东高等教育出版社，1988.11
4 李和平.比较体格检查.武汉：湖北科学技术出版社，2003.112?137
