脑卒中后肩－手综合征的防治研究进展
【摘要】 肩-手综合征（shoulder hand syndrome, SHS） 是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，影响中风患者的上肢康复。本文综述了近年来防治方法及机制等相关方面的研究进展。治疗方法包括健康，康复训练（如体位摆放、运动疗法、物理因子疗法、向心性加压缠绕和支具的应用），药物和脊髓刺激疗法对疼痛的处理，交感神经阻滞，针推及中药疗法等多综合应用，并强调了预防的重要性。提出与预后相关的临床因素和临床特征，评价各种疗法的作用，进行合理的优化组合，发挥中医药疗法的优势，提高诊疗水平。
【关键词】 肩-手综合征 脑卒中 防治进展
【Abstract】 Shoulder hand syndrome （SHS） is one of the common complications in hemiplegia after stroke, which affects rehabilitation result of upper limbs. The author summarized the prevention methods and therapies of this syndrome in recent years. With the reference of clinical characters, various therapies, including TCM therapies,could be combined reasonably based on better evaluation so that the therapeutic effect would be improved.
【Key words】 shoulder hand syndrome；brain stroke； prevention/therapy advances
脑卒中后肩-手综合征（shoulder hand syndrome, SHS） 是指卒中后在患侧上肢的肩胛带和手的关节疼痛、肿胀、活动受限,后期皮肤和肌肉萎缩等表现的临床综合征，是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，发生率5%～32%，约74.1%发生在发病后1～3个月，最早在发病后第3天，迟至6个月后发生［1］，成为影响中风患者上肢康复的重要病因之一。
防治脑卒中后肩-手综合征方法主要是围绕功能重建进行，具体包括以下内容。
1 健康教育
对患者进行健康教育对预防和减轻脑卒中肩-手综合征的发生有一定作用。健康教育的内容包括：对心理情绪障碍者进行心理教育；针对诱发因素,如瘫痪侧肢体活动障碍、不良肢位使患侧腕关节长时间处于过度掌屈位置、手关节的过度牵拉、输液时液体渗漏至手背组织内、手的意外小伤害，进行病因教育；指导患者进行预防，如防坠床、防摔倒、防烫伤,不让患手悬垂于轮椅外,不使用热水瓶等［2］。
2 康复训练
2.1 体位摆放 对体位摆放防治SHS的重要作用早有共识，正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背伸位，以免回流障碍。
2.2 运动疗法 运动疗法促进正常功能模式的形成，运动功能达到最大限度的恢复时,将能有效地防止和治愈SHS。在早期进行正确康复治疗可以防治SHS［3］，近来的研究多提出在早期活动中应注意在无痛范围内进行关节的被动运动［4］。主动运动通常是鼓励患者进行双手Bobath式握手上举训练，这样可促进静脉回流，减轻水肿［5］。
2.3 物理因子疗法
2.3.1 功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率［6］。其机制可能除直接锻炼肌肉外，通过募集作用使主动肌与拮抗肌恢复动态平衡，同时重复电刺激激发的运动可以向大脑反馈促进信息，使其尽快最大限度实现功能重建。通过神经肌肉刺激疗法使肌肉收缩，促进了肌肉的肌泵作用，改善静脉的回流，减轻了患肢的充血及自主调节障碍所致的通透性增高，从而避免了SHS的发生［7］。
2.3.2 浸泡疗法 （1）冷水-温水交替浸泡：可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性［8］。（2）冰水浸泡治疗：可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，血管通透性降低，渗出减少；组织细胞内的酶活性降低，组织细胞代谢过程减慢，组织耗氧量减少，使肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使内啡肽含量提高，痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，使肌肉收缩及松弛速度减慢，可缓解肌肉痉挛［9］。
2.3.3 其他物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、顺序循环仪治疗、肌电反馈治疗、经皮神经电刺激治疗等［10］。
2.4 向心性加压缠绕 通过向心性加压缠绕法治疗，促进了肌肉收缩，恢复了肌肉泵作用，从而保持关节活动度，防止痉挛，同时由于改善局部血流，有利于血液和淋巴回流，减轻了疼痛和水肿［11］。此方法简便、省钱、省时,家属也可操作,而且随着水肿减轻循环可得到改善。
2.5 支具 支具具有保护无力的肌肉、预防和矫正畸形和帮助训练肌力、保持偏瘫手的功能位的作用。可以用上翘夹板或腕手矫形器（wrist hand orthosis，WHO）［12,13］。
3 疼痛处理
3.1 药物
3.1.1 抗炎药物 主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。激素具有多重作用，如抑制炎性介质的产生，减少背根神经节细胞的转录率，从而减少感觉神经元的神经肽含量，促进神经肽的降解，因此可以防止神经源性炎症和神经性疼痛的形成［12］。七叶皂苷钠可提高各组织血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗渗出作用；可促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，具有抗炎作用，但无激素的副作用，能有效改善脑梗死后SHS的症状。
3.1.2 镇痛药物 用于神经性疼痛的最重要的一类药物是三环类抗抑郁药（TCA），其镇痛作用是基于对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的抑制，通过封闭受损轴突的钠通道和阻滞脊髓背角神经元的天冬氨酸（NMDA）受体起作用。对有自发性烧灼痛或中枢性伤害性症状如针扎样痛觉过敏或异常疼痛者可以考虑使用TCA药物 ［14］。
3.2 脊髓刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS） 用于慢性难治性疼痛者，方法是采用低强度的电脉冲沿着脊髓选择性激发神经纤维，使疼痛信息传入终止。只是具有风险性，脊髓感染和瘫痪是其潜在并发症，且费用较高。但如果严格选择病例并成功进行刺激疗法后，可长久镇痛，从而明显改善患者的生活质量［15］。
4 交感神经阻滞
星状神经节阻滞对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能有调节作用。其中枢作用是调理下丘脑维护内环境稳定而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；周围作用是使其分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，改善了局部组织的血液循环、供氧和组织代谢。还可配合肩胛上神经阻滞和穴位封闭等疗法改善肩部疼痛和肿胀，提高肢体功能［16］。
5 中医
本病属祖国医学的“痹证”范畴，由于本病早期多表现为肢体疼痛、感觉过敏、手部弥漫性凹陷性水肿、肩关节活动受限，其病机主要为气滞血瘀、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉，故治疗应以祛瘀通脉为主。常用的有针灸推拿疗法［17～19］，通过对患者局部的持续刺激，减轻疼痛反应，调节患肢血流，进而通过神经反馈到皮层血管运动中枢，发挥良性调节作用，从而打破血管运动中受损而致患肢交感神经兴奋→患肢水肿、疼痛→脊髓中间神经异常兴奋→血管运动异常的恶性循环，缓解肩-手综合征，使患肢得以康复。此外还有中药内服和熏洗等，多与康复疗法结合使用，以提高疗效。
6 预防措施
针对发生肩-手综合征的可能危险因素进行预防，可以降低SHS的发病率。张淑云等［20］的分析发现:肩关节半脱位和年龄是危险因素。国外学者的研究已经发现：限制手、腕的过多活动,可使肩-手综合征的患病率由原来的32.4%降低到18.5%。上述亦包含预防的内容，如良肢位的摆放、避免在患侧输液及手的小损伤等。
综上所述，康复训练是康复医学治疗本病的核心技术,其疗效是肯定的，在大多数研究中均有所涉及，但疗法方面未有新的突破。单一疗法很少应用，结合康复技术的综合疗法在早期进行干预可取得满意预防和治疗效果。在综合疗法中，如何发挥中医药疗法的优势值得思考和研究。结果和预后指标，国内常缺少量化标准，特别是中医药疗法的临床方面更显突出。与预后相关临床因素如运动缺陷、痉挛、感觉缺陷和初期昏迷，结合临床特征，如疼痛强度、功能受限程度、对症状的感觉变化、主动活动范围、肌力等，采用如SSR、运动指数、Ashworth量表等客观指标［21］，并进行较长时间的随访观察，对评价各种疗法的作用，进行合理的优化组合有帮助。
【参考】
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