医护人员的角色失范
[摘要]：本文在问卷调查的基础上，讨论了医护人员在遵循职业道德实践中的角色失范现象。文章基于对涂尔干和默顿的失范理论的梳理，出研究失范现象的类型学概念：失范现象可以划分为规范缺失型和规范冲突型。笔者指出，医护人员在奉行治病救人原则的过程中，会由于资源缺乏、制度结构约束、生命价值的理性等方面的影响而表现出规范缺失和规范冲突的状况。作者通过对调查数据进行分析，并运用类型学概念对上述表现进行了较为深入的探讨。
[关键词]：医护人员，职业规范，失范
一、社会角色与社会失范
社会角色被认为是与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套规范和行为模式，它是人们对具有特定身份的人的行为期望，也是构成社会群体或组织的基础。（郑航生，2003）规范则是社会角色所依从的指导体系，是维持社会秩序的一切成文或不成文的文化要素，如道德、、习俗等等。每个人都会承担多种社会角色，形成一个角色丛。如一个男人可能承担父亲、儿子、丈夫、老师等等各种角色，而每一个角色都会对他提出不同的规范要求和行为模式。
社会学中的“失范”（anomie）是由涂尔干最先提出并详尽论述，[1] 指社会缺乏约束人们行为的共同规则的状态，人们对什么是适当的社会规范的理解存在的本质上的分歧。换句话说，就是人们无法正确地履行相应的社会角色。关于失范的原因，涂尔干认为，失范是由规范缺失、模糊、冲突、失效等原因造成的。涂尔干经常使用的“无规范”、“价值观念混乱”和“失常”等概念就反映了其失范理论的实质。而更深层的原因，涂尔干（Durkheim,1951）指出，因为社会从机械团结到有机团结的改变尚未完成，“传统法规失去权威性的同时，为欲望所提供的丰厚奖励却在刺激着欲望的滋长，使其变得更加强烈，更难以忍受约束。那些在本该受到更多纪律约束的时候却更少受纪律约束的贪婪，使失范和失调状态进一步加剧”。失范的后果就是越轨行为，失范型自杀就是在对社会规范无所适从时，人们陷入矛盾状态之中而容易引起的一种越轨行为。
默顿（Merton,1968）首先肯定了社会失范状态的存在，社会中确实存在如涂尔干所描述的道德混乱状态。但对于失范的原因和后果做了修正和进一步分析，强调了失范概念中的规范冲突内涵。在对当时美国社会的分析中，他认为，社会价值结构的不同组成部分之间的分离——文化所规定的过高目标和意欲达到这些目标所采取的制度化的合法手段之间的分离和断裂——是造成社会失范的原因。合法手段与合法目标相矛盾时，失范就产生了。在失范的状态下，人们拒绝使用合法的制度化手段而代之以非法的越轨手段去获取成功。人们抛弃遵从而选择革新、仪式主义、退却主义和造反等不同越轨方式去适应这种失范，以这些方式去抵制社会规定的目标或手段，抑或同时抵制它们两者。（张文宏，1990）
综合两位涂尔干和默顿的观点，概而言之，失范是社会的一种道德混乱状态，直接原因包括规范缺失（模糊、失效）和规范冲突，根本原因是社会变迁，后果则是社会成员的越轨行为。
就失范的原因而论，我们认为涂尔干的概括具有全面性，而默顿的分析则更具针对性，在本文的研究中，我们结合二者关于失范原因的观点，概括出规范冲突型失范和规范缺失型失范两种模式。规范冲突型失范：默顿强调同一规范体系内合法目标与合法手段的冲突，涂尔干还指出不同规范之间的冲突，包括由社会变迁引起的新旧规范的冲突，职业规范间的冲突，职业规范与社会宏观规范的冲突；规范缺失型失范：我们坚持涂尔干的观点，认为是社会缺少对某类行为的规范性指引：既缺少制度性的强制，又缺少文化性的肯定或否定。我们同样认为，默顿关于目标与手段的矛盾同样会造成合理规范的缺失。
实际上，应该看到缺失型失范和冲突型失范之间的密切联系，或者说其界限并非显而易见的。规范的冲突性也表明缺少一种统一、合理的标准；而规范缺失状况除了包括缺少合理的奋斗目标之外，也包括合理目标的实现缺少相应的可行手段，这又是规范的冲突问题。可见要鲜明地区分哪些是规范冲突引起的失范，哪些是规范缺失引起的失范并非易事。但是我们可以把这样的理想类型式的概念作为理论工具，对具体的失范现象做具体分析。
二、医护人员的职业规范
医护人员在职业化的过程中逐渐成为独立的社会角色，也发展出一套职业规范。职业规范又称为职业道德，是指对某一职业或行业的规范性要求。涂尔干（Durkheim,1951）指出，虽然职业道德并不是社会才出现的，但是它的作用却是现代社会才凸现出来并起着无可替代的作用。社会分工导致的失范也将会被职业规范的建立和完善所解决。换言之，职业道德将成为现代社会的首要道德。“在向有机团结社会的转变过程中，当那些在劳动分工中发挥各种专门职能的社会成员彼此未能充分了解并按照共同的规则相互交往时，他们的行动就不能与其他职能部门中的人们的行动和期待协调一致。”“当新的社会结构和新的价值规范体系建立起来时，就会消失失范状态。因为在新的社会结构中，职业群体逐渐成为个人与社会相联系的主要纽带，从而补偿了由于家庭、邻里、社区的功能衰弱而产生的结构性失范问题。人们感到自己被融入了社会，同时也就减弱了人们的心理紧张和精神压力，避免了自杀、犯罪等越轨行为的发生。”
受涂尔干的影响，功能理论(Pasons，1951) 认为，医护人员作为社会结构整体的调节力量，应具有纠正病人偏离，使之恢复正常的功能。而病人群体由于不能履行正常的社会责任，无法担负起社会成员的角色要求，是处于偏离状态的人。即是说，医护人员的社会规范就是围绕其角色功能展开的。最基本的规范要求是：恢复病人的健康。
早在西方医学确立之初，古希腊著名的《希伯克拉底誓言》和18世纪胡弗兰德提出“救死扶伤，治病救人”的医德十二箴，就成为医学主要道德规范。古代医生如张仲景、孙思邈在自己的著作中也提倡医德的重要性。现代社会，救死扶伤，治病救人的精神延续下来，成为医护人员被普遍认可的最基本的职业道德。无论是临床还是科研，都应以病人的健康为追求目标。偏离这一目标的医学行为和科研成果就偏离了医学道德，被认为是越轨。当然，医护人员的道德内涵本身也在发生着演变。在传统医学的义务概念中，医生是无条件地忠实于病人的利益，在力所能及的范围内去做每一件事来增进病人的健康。在现代医学的义务概念中，内涵已经有所发展，在强调对病人尽义务的同时，也强调了医生对社会的责任。但是不管是传统医学还是现代医学，均把有利于病人和不伤害病人作为医生的基本义务，即尽可能地对病人进行及时正确、全面的有效，具体可以归纳为如下几点：第一、诊断治疗的义务。尽最大努力为病人服务、任何理由都无法推托地为病人治病的义务。第二、解除痛苦的义务。包括解除病人躯体性的痛苦和精神性的痛苦。第三、解释说明的义务。义务人员有义务向病人说明病情、诊断、治疗等有关情况。第四、保密的义务。对某些心理承受力差的病人保守秘密也被普遍认为是一种美德。除了上述对病人的义务外，医生对于社会而言还要尽到相应的义务，具体体现在宣传，发展医学等方面。
三、医护人员的角色失范
2007年11月上旬，笔者和同事对山东省泰安市的两所三甲级的病人和医护人员进行了随机问卷调查，共收回医护人员有效问卷108份，其中医生问卷57份，护士问卷51份。本文的数据来源于此。
前文我们已经依据原因对失范概念做了初步的梳理和划分。就医疗行业而言，医护人员所面临的失范也可以从规范冲突型失范和规范缺失型失范两个方面展开。下面我们将运用这些类型学概念对医护人员的失范展开讨论。
“救死扶伤，治病救人”是医疗职业规范所肯定的合法目标。在医疗实践中，医护人员可能同时遇见几个危重病人需要同样的人力、物力去抢救的时候，如果资源短缺，就会出现“该救谁”这样一个很两难问题。供不应求的情况下，谁该获得生存的机会，医德是软弱无力的。医德原则要求救冶所有的病人，对谁都不应该放弃治疗。然而，现实中存在着卫生资源供不应求的客观矛盾，不可能做到这一步，这就存在着稀有卫生资源合理分配的问题，存在着如何选择病人的问题。显然在这个问题上，医护人员如何依照现行医德原则去选择医疗行为，往往陷入困境。出现了默顿所说的关于合法手段与合法目标断裂的状态。
调查发现，地位差别方面，11.1%的被调查医护人员认为应该优先照顾地位高的人，12.0%的被调查医护人员认为应该优先照顾地位低的人，76.9%的医护人员回答“不知如何选择”。 从结果上我们可以看到不同价值标准在此问题上的冲突，而且冲突是平衡的，地位高、低双方的坚持者数量相差无几，规范冲突双方势均力敌，在很大程度上引起了失范。但此问题上的失范更多是由规范缺失造成的，绝大多数人认为对此问题根本没有评判标准；
性别方面，选择优先照顾男人的占6.5%，选择优先照顾女人占24.1%，69.4%的被调查者回答“不知如何选择”。我们发现性别差异方面的价值冲突是不平衡的，认为女性应该优先获得稀缺资源的被调查者数量明显高于持相反看法的数量。我们看到，这一问题的规范冲突较弱。而规范缺失较为明显，仍旧有近7成的被调查者感到无所适从；
年龄差异方面，54.6%的医护人员选择小孩应该受到优先照顾，8.3%选择成年人，2.8%选择老年人，34.3%回答“不知如何选择”。我们发现医护人员在此问题上的失范与前两个问题相比，失范程度相对较小。多数人认为小孩更应该获得优先生存机会。这是在一定程度上代表了当下社会的一般看法，这从某个角度反映出社会不言而喻的道德取向。但仍然有超过1/3的被调查者对此问题不能确定，可见，规范缺失现象依然存在。
上述的调查结果表明，失范现象不同程度地普遍存在于医护人员关于何种地位，性别，年龄的病人应该优先获得医疗资源的问题当中。这反映出社会规范的缺失和冲突共同造成了医护人员的失范。
（二）治病救人与制度结构的矛盾。
医护人员常常对被家属遗弃的危重病人选择医疗行为的困惑。自费医疗的家属遗弃病人在的事件时有发生。例如将有严重先天性缺陷疾患的婴儿遗弃在某医院住院部小儿科。还有被家属遗弃而留在医院部的危重病人和临终病人，是收留继续治疗还是停止治疗令医护人员住往束手无策。如果不予收留或收留不予治疗或不进行积极治疗，这类病人必然较快死亡。这显然与医德原则相悖，违背了救死扶伤的精神。如果给予收留并进行积极治疗，那么谁来担负这类病人的一切医疗费用。这个矛盾实际上还是合法手段与合法目标之间的分离问题。
调查中，医护人员被问到：如果遇到遗弃病人的情况，您认为医院该怎么办？0.9%的被调查者认为应该置之不理，39.8%认为应该给予基本治疗，55.6%认为责无旁贷，3.7%回答“不知道该怎么处理”。我们发现，医护人员对于医院该怎么做基本上不存在明显分歧，规范冲突和规范不清的状况不明显。绝大多数人认为应该治疗，只是程度上稍显差别。
但当医护人员被问到“如果医院规定不准接受此类病人，您会怎么办？”3.7%的人选择置之不理，69.4%的人选择根据自己的能力给予治疗，26.9%的人“不知道该怎么处理”，结果显示，感到无所适从的医护人员比重大幅上升。实际上说明了制度结构的压力所造成了医护人员的两难抉择。目前很多医院都存在拒收无家属签字病人的规定，没有人承担费用，病人就无法得到住院治疗。此制度结构之下，医生治病救人的医德目标很难实现。因而出现了医生收留了这类病人自掏腰包进行救助的感人故事，但更为普遍的做法是爱莫能助的袖手旁观。医疗卫生制度中医院已经变为市场化的部门，效益和利润是医院生存的前提，相关的规定亦围绕利润问题展开。医院利润中心化与医德体系存在深层的矛盾，表现在医护人员与被遗弃病人的关系上，就出现了上述的失范状态。
（三）治病救人与生命价值的矛盾。
医护人员也常常面临选择医疗行为的困惑。临床诊疗过程中，遵守“救死扶伤，治病救人”原则，就应该对植物人，严重先天性缺陷的新生儿和婴儿，患有绝症且痛苦难以忍受的临终病人等，进行不惜一切代价的积极治疗和抢救，直到生命结束为止。但是，为了延长无价值生命而耗费大量医药资源是现代人难以承受和支持的，因为更应该注重有生命价值人的利益。可见，医护人员不能满足于对病人尽到了责任，还必须顾及自己行为的后果及其意义，不仅要对单个病人负责，而且要对整个社会负责。传统的职业规范面临生命价值、社会价值的两难抉择，在诊疗过程中面临着选择何种医疗行为的困惑。
调查中发现医护人员在遇到此问题时做法呈现明显的不一致性。56.5%的医护人员选择“建议病人积极治疗”，只有0.9%的医护人员“建议病人放弃治疗”，42.6%的医护人员“感到为难，让病人和家属决定”。从回答的情况来看，传统的规范原则依然占优势，多数人把治病救人作为最高原则，生命价值的则在次要。但也有相当一部分的人感到困惑，无法抉择。这说明，治病救人的道德原则与生命价值的理性计算之间明显存在冲突。这类可能是医护人员最常面临的问题，很多医生都会把选择权交给病人家属以减轻自己的道德责任。但是这样的做法并不能解决自己的价值困惑。
四、结论与讨论
医护人员在遵循职业规范的过程中，经常性地面临一些困惑，而医护人员的困惑属于现代社会职业道德失范的范畴。在本文的研究中，我们了医护人员失范的三种表现，同时指出了医护人员失范状况的具体原因，并运用涂尔干和默顿的理论做了较为详细的阐释。涂尔干指出职业规范将会普遍而有效的为人们的行为提供明确指导的同时，也认为职业道德具有多元性特征，各种规范会发生碰撞，职业道德本身的局部性、区域性和时效性决定了它会与行业以外的规范相冲突。因此，社会整体也应该具有超越职业道德的普遍道德，以调节诸种职业规范间的冲突。（阿隆，2000） 同时，由于规范的冲突或者新出现的状况，职业规范也存在缺失或者模糊不清的状态，也造成了职业群体的失范。默顿的理论揭示了医护人员的失范问题集中表现在合法手段与合法目标的冲突当中。
实际上，医护人员的失范除了表现在治病救人的医德原则与资源稀缺、制度结构、生命价值等方面的冲突上，同时还表现在社会所认可的个人目标与制度结构之间的矛盾上，诸如收入水平低于职业声望的问题，引起收红包的越轨现象等等，这不是本文讨论的范围。另外，医护人员的三种失范表现能否得到有效解决，该如何解决这样的问题在文章当中也没有展开讨论。而实际上，理清原因也未出乎解决之道，在解决资源匮乏，疏通制度结构，确定生命价值之后医护人员的失范现象将不会存在。但是，我们看到做到任何一点都是长期的系统过程，如对生命价值的探讨乃是古老的课题，非朝夕之间即尘埃落定。
