椎-基底动脉供血不足影像学诊断的研究

【摘要】  目的 分析、探讨TCD、椎动脉超声（CDFI）和椎动脉核磁共振血管造影（MRA）对椎-基底动脉供血不足（VBI）的诊断价值和意义。方法 共42例患者，男28例，女14例，年龄53～85岁，平均年龄（71.0±8.9）岁。符合椎-基底动脉供血不足诊断标准，分别进行椎动脉MRA、TCD及椎动脉超声等检查。结果 42例患者中椎动脉MRA异常22例（52.4%），TCD异常39例（92.9%），椎动脉B超异常29例（69.0%）。结论 椎动脉MRA、TCD、椎动脉超声3种方法合用，有助于全面客观诊断椎-基底动脉供血不足。

【关键词】  椎-基底动脉供血不足 MRA TCD 椎动脉超声

    【Abstract】  Objective  To study the value of  TCD ,CDFI and MRA on diagnosing vertebrobasilar　insufficiency（VBI）.Methods  42 patients which were diagnosed as VBI (m28 cases, f 14 cases ) (71±8.9years old) were examed by MRA，TCD， and duplex ultrasonography of the same vessels.Results  MRA data were  abnormal  in 22 cases  （52.3%）, TCD showed abnormalities in 39 cases（92.9%）,and the abnormal  data  were  29 cases （60.9%）in CDFI.Conclusion  Combination of the 3 methods such as TCD ,CDFI and MRA of vertebral artery  is helpful for diagnoses of vertebrobasilar insufficiency.

    【Key words】  vertebrobasilar insufficiency;MRA;TCD;vertebral artery ultrasonography

    椎-基底供血不足是中老年最常见的缺血性脑血管疾病之一，它是指椎-基底动脉因各种形态和功能异常造成的相应灌注区供血不足的形态。椎-基底动脉系统主要供应大脑后2/5（枕叶、颞叶底部）、脑干、小脑和丘脑后部的血管。病损后引起的常见临床症状是：眩晕、吞咽困难、言语不清、共济失调、面部麻木、眼肌麻痹、复视、视物模糊、肢体麻木瘫痪、晕厥等［1］。一旦椎-基底动脉血栓形成，病死率达20％～30％，因此早期诊断、早期预防具有重大意义。临床诊断以往主要靠经颅多普勒（TCD）和颈部血管超声，但两者均有其不足之处，随着椎动脉磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等的临床应用，椎-基底动脉供血不足的影像学诊断得到了进一步的完善。本研究主要是对TCD、椎动脉超声、椎动脉MRA在椎-基底动脉供血不足诊断中的应用比较。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  42例椎-基底动脉供血不足患者，男28例，女14例，年龄53～85岁，平均（71.0±8.9）岁。诊断标准：（1）一般为中老年人；（2）多有动脉硬化、心脑血管疾病或颈椎病史；（3）突然出现眩晕，常与头位、体位有关，持续时间短暂；（4）眩晕发作时伴有一种或数种神经缺血的症状或体征；（5）常在24h内减轻或消失，以后可再发作；（6）除外脑梗死、脑出血和耳科疾病。

    1.2  检查方法  所有病例均行TCD、椎动脉超声、椎动脉MRA检查。

    1.2.1  MRA  采用西门子公司Sonata1.0T超导磁共振成像仪，3D-MRA成像采用TOF-FL3D-WE-TRA序列扫描，三维成像后用最大密度投影（MIP）后处理。狭窄判断标准为：（1）无法显影；（2）管腔狭窄或顺行血流消失；（3）和正常部位的椎动脉相比，椎动脉的直径异常超过1/3；（4）颈段的椎动脉血管弯曲如螺旋状或有2个或2个以上的弯曲。

    1.2.2  TCD  采用力美公司EMS-9W经颅多普勒脑血管病诊断仪，颅内血管的检测采用2MHz PW探头。经枕骨大孔窗探测双侧椎动脉（VA）、基底动脉（BAS）。异常判断标准为：（1）血管狭窄：平均血流速度<80cm／s；（2）频谱形态改变，低频增强、伴有涡流或杂音，侧支循环形成，收缩期峰值血流速度>100cm／s；（3）平均血流速度<20cm／s为血流速度减慢。

    1.2.3  椎动脉超声  采用HP-HX彩色多普勒超声诊断仪。以7.510MHz探头探测动脉，取样范围小于管腔内径，声束与血管夹角<60°。观察椎动脉的走向、管腔直径、斑块、血流动力学指标等。判断标准参照我国正常人颈部血管参数，椎动脉内径≤0.3cm为管径狭窄，椎动脉收缩期血流速≤30cm/s为血速下降，同时双侧比较。

　　2  结果

    2.1  TCD  42例患者中有血流动力学指标异常39例，阳性率92.9％，其中26例血流速度减慢，13例显示血管狭窄，见表1。TCD异常病例中有21例（53.8％）有椎动脉MRA狭窄。有25例（64.1％）有椎动脉超声异常。 表1  TCD检查结果

    2.2  颈部血管超声  42例患者中椎动脉超声异常29例，阳性率69.0％，见表2。椎动脉超声异常病例中有18例（62.1％）椎动脉MRA异常；有25例（86.2％）TCD异常。表2  椎动脉超声检查结果

    2.3  MRA  42例患者中MRA异常22例，阳性率52.4％，其中右侧椎动脉显示不清5例，左侧椎动脉显示不清3例，右侧椎动脉狭窄5例，左侧椎动脉狭窄4例，右侧椎动脉扭曲变细1例，左侧椎动脉扭曲变细1例，双侧椎动脉扭曲变细2例，双侧椎动脉狭窄1例，其余20例患者双侧椎动脉MRA未见明显异常，见表3。椎动脉MRA异常的患者中有18例（81.8％）示椎动脉B超异常，21例（95.5％）TCD异常。表3  MRA检查结果

    3  讨论

    椎-基底动脉供血不足由于其临床症状多，客观体征少，长期以来缺乏客观诊断标准。因此评价各项辅助检查对其诊断价值尤为重要。

    TCD是一种无创性检查颅底大动脉血流动力学的诊断技术。它具有以下优点：（1）能够对颅内、外动脉共同检测，进行血流动力学的评价；（2）对椎-基底动脉供血不足的疾病部位和范围作出诊断评价；（3）具有无创性、重复性好、操作便利和费用低等优点［2］。但是TCD无法检测细小分支的血流情况［3］，无法测量血管管径，特异性较低，且存在超声探头角度等无法避免的人为主观误差。要求操作者要有足够的经验，并且需要结合病人临床表现和其他辅助资料才能做出正确的诊断。本研究椎-基底动脉供血不足中TCD检查阳性率为92.9％，国内外的研究报道为54％～80％，同时TCD异常病例中有21例（53.8％）有椎动脉MRA狭窄。有25例（64.1％）有椎动脉超声异常。说明TCD在诊断椎-基底动脉供血不足中存在误差，只能作为一个比较粗略的临床筛选方法。但在本研究中TCD异常的患者有26例血流速度减慢，13例显示血管狭窄，说明它可客观地评价椎-基底动脉的血流动力学。有人报道与DSA相比，TCD检测椎动脉颅内段狭窄的敏感性为80％，特异性为80％～97％［4］。因此与椎动脉MRA合用，可显示颅内、颅外动脉血流血管图样的影像。

    椎动脉超声也是一种无创性检测方法，它具有以下优点：（1）能够较好地显示血管内径，判断有无椎动脉狭窄；（2）可显示管壁动脉粥样硬化情况（如：血管壁的弹性、内壁的厚度、有无斑块或钙化等）；（3）能够检测血管内血流情况；（4）操作方便［5］。但椎动脉超声无法显示椎动脉的全程，不能探及椎动脉颅内段与基底动脉。本研究中椎-基底动脉供血不足的椎动脉超声阳性率为69.0％，椎动脉超声异常病例中有18例（62.1％）椎动脉MRA异常；有25例（86.2％）TCD异常。说明椎动脉超声在诊断椎-基底动脉供血不足中敏感性不高。其他报道：敏感性81.1％，特异性92.3％，为此它也只能作为椎-基底动脉供血不足的筛选方法之一，但它可显示动脉硬化斑块，弥补其他检查对此的不足。

    MRA是以一种近来迅速的无创性血管造影技术，能直接观察血管的立体走行，准确测量血管内径。它具有无创性、多方位和多角度旋转成像，无骨性伪影，能直接地显示双侧椎动脉形态，对大血管狭窄或闭塞的诊断具有很高的准确性［7］。但是有时又高估了狭窄程度，有时对直径小以及深部弯曲血管易产生伪影，有时有湍流使血流信号丢失。检查时间较长，安装有磁性和金属置入的患者以及患有幽闭恐惧症的患者不能进行MRA检查。因此MRA评价椎-基底动脉供血不足有待进一步完善。本研究显示颈部椎动脉MRA异常的阳性率为52.3%，其中右侧椎动脉显示不清5例，左侧椎动脉显示不清3例，右侧椎动脉狭窄5例，左侧椎动脉狭窄4例，右侧椎动脉扭曲变细1例，左侧椎动脉扭曲变细1例，双侧椎动脉扭曲变细2例，双侧椎动脉狭窄1例，椎动脉MRA异常的患者中有18例（81.8％）示椎动脉B超异常，21例（95.5％）TCD异常。说明椎动脉MRA与TCD、椎动脉超声结果可相互补充，相互印证。大量MRA与DSA比较研究显示：MRA对椎-基底动脉和颈内动脉的敏感性和特异性均接近100％［6］，它对椎-基底动脉供血不足的诊断及发病机理的探讨具有重要意义。

    综上所述， MRA、TCD、椎动脉超声从不同角度反映了患者的血管病理改变，血液动力学改变。三种检查手段各有优势，相互补充，为诊断椎-基底动脉供血不足提供了较好非侵入性检查手段和较全面的客观依据。

【文献】
  1 刘欣,张晓耀,吴建巧，等.椎-基底动脉供血不足580例临床分析.河北医学,1999,5(9):29-30.

2 王淑丽,牛争平.椎-基底动脉供血不足的影响学检查.国际脑血管病杂志,2007,1(15):42-45.

3 Sturzenegger M,Newell DW,Douville C,et al.Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia.Stroke,1994,25:1776-1783.

4 Chen CJ,Tseng YC,Lee TH,et al.Multisection CT angjography compared with catheter angjography in diagnosing vertebral artery dissection.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:769-774.

5 Sidhu PS.Ultrasound of the carotid and vertebral arteries.Br Med Bull,2000,56:346-366.

6 蒋清本,荣本兵.椎-基底动脉供血不足的影响学研究进展.医学综述,2005,11(12):1148-1150.

7 Krejza J, Mariak Z, Lewko J. Standardization of flow velocities with respect to age and sex improves the accuracy of transcranial color Doppler sonography of middle cerebral artery. AJR Am J Roentgnol,2003,181:245-252.