心腔、大血管内血栓形成1例分析
【关键词】 血栓
血栓形成是血循环障碍常见的一种病理现象，多发生在静脉系统，尤其是盆腔静脉和下肢静脉，在心脏及动脉如果没有内膜病变的存在，几乎很难形成血栓。作者在实际检案中遇到一例在右心腔、腹主动脉等大血管内有血栓形成，实属罕见，现报道如下。
1 案例资料
死者男，45岁，某年6月10日酒后被他人打伤头面部、腹部，当时神志清醒，无昏迷，感腹部疼痛剧烈不能忍受，被家人送至后急诊行手术探查，术中见膀胱破裂，随行手术修补，术后患者呈植物人状态，于次年12月26日死亡。
1.1 尸体检验见：尸长172cm，恶液质，腹部脐右侧有一长24cm的手术切口愈合瘢痕。解剖检验见：头皮软组织未见异常，颅骨无骨折，颅内无出血，脑回稍宽，脑沟变浅，小脑扁桃体处轻微压迹，脑实质及脑干组织未见病变。右胸腔有包裹性脓液1000ml，左胸腔积液75ml。沿血流通道剪开心脏，见：在上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉总干、左右肺动脉分支及肺动脉小分支，有一连续性血栓样条状物附着在血管壁及心内膜上，该条状物总长度50cm，色泽混杂，灰红相间，直径0.1cm～1.2cm不等，质地较硬无弹性，与血管壁内膜粘连，且逐渐变细进入双肺实质，其中上腔静脉内长15cm、下腔静脉内长9cm、右心房内长3cm、右心室内长7.5cm、肺动脉总干内长6.5cm、左肺动脉分支内长5cm、右肺动脉分支内长7cm。剪开腹主动脉，其内膜上也可见一形态特征与上述相同的条状物附着，向右髂总动脉延伸，全长15.5cm，其中腹主动脉内长13.5cm、右髂总动脉内长2cm。
1.2 病理组织学检验：提取死者各脏器经甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色，光学显微镜下检验见，肺：双肺组织弥漫性中性白细胞及脓性炎细胞浸润，多发性小脓肿形成，肺内肺动脉多发性血栓形成；肺血管扩张，充满红细胞，肺泡腔见淡粉染水肿液，部分肺泡壁透明膜形成，肺小支气管及细支气管上皮脱落，腔内充满中性白细胞。肺动脉：肺动脉内膜、肺动脉瓣未见病变。腔静脉及腹主动脉：内膜未见病变。心脏：心肌细胞部分变性、断裂，肌束间水肿，心肌细胞变小、脂褐素增多；右心房内膜、右心室内膜及三尖瓣未见病变。肝脏：肝细胞见大片状及小灶性坏死，肝窦扩张、淤血，小叶间及汇管区见少量散在的淋巴细胞浸润，部分肝细胞胞浆见胆色素沉积。肾脏：双肾组织，部分肾小管上皮细胞自溶性改变，部分血管扩张、淤血，少数小血管周围见淋巴细胞浸润。脾脏：脾脏组织轻度淤血。肾上腺：双侧肾上腺细胞广泛自溶性改变。胃：胃粘膜上皮细胞大部分自溶性改变，粘膜下层及肌层间水肿。肠：肠粘膜上皮细胞大部分自溶性改变，粘膜下层及肌层间淋巴细胞浸润。食管：粘膜下层及肌层间淤血、水肿。膀胱：粘膜上皮细胞广泛脱落，粘膜层及粘膜下层见弥漫性淋巴细胞浸润及淋巴细胞浸润。脑：大脑、小脑、脑干各组织结构清晰，细胞未见异常改变。脊髓：未见明显异常改变。血栓样条状物：有大量的呈分支状结构的小梁形成，小梁表面有白细胞附着，并有纤维素网形成，网眼内有大量的白细胞和少量的红细胞，有散在分布的淡染的软化区，部分组织被纤维母细胞及新生的毛细血管所代替。
1.3 病诊断：1.上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支、腹主动脉及右髂总动脉内血栓形成，部分软化，部分呈机化状态。2.右胸腔包裹性积脓，左胸腔积液。3.广泛性支气管肺炎，肺水肿，肺内肺动脉多发性血栓形成。4.心肌细胞变性、萎缩。5.肝淤血、灶性肝细胞坏死。6.脾淤血。7.胃、肠、双肾、肾上腺、胰腺组织广泛自溶。8.慢性膀胱炎。
1.4 死亡原因：多脏器衰竭并肺动脉血栓形成和支气管肺炎致呼吸循环衰竭死亡。
2 讨论
该案例有以下几个特点：1.死者系因腹部外伤致膀胱破裂，行膀胱破裂修补术后因其它原因致植物人状态而长期卧床，时间达一年半之久。2.其血栓形成不但出现在静脉，更主要的是出现在上下腔静脉、右心腔内并向肺动脉及其分支延伸，腹主动脉有血栓形成并向右髂总动脉延伸，而上述部位并没有内膜的损伤。3.在上述部位形成的血栓表现为软化、机化、新鲜血栓同时存在，说明血栓形成过程之长。
经典的影响血栓形成的因素（条件）不外乎三种，即心血管内膜损伤；血流状态的改变；血液凝固性增高。上述三个条件在血栓形成的过程中常常是同时存在，互相联系，而以其中一、二个因素为主。传统观念认为，心脏及动脉因为血流速度很快，如果在没有内膜病变的情况下几乎很难形成血栓，静脉血栓虽然多发生在血流缓慢的条件下，但单独的血流缓慢并不能引起血栓形成，需要有其它条件的作用，临床上手术后卧床、创伤、全身衰竭等情况的患者之所以易发生血栓，即因静卧时血流缓慢下肢静脉受压、血小板的质和量的改变、组织因子的释放等许多因素综合作用的结果。
通过该案例的尸检、大体形态学观察及病理组织学光镜下检验，综合分析认为，在长期卧床、营养不良并伴有全身衰竭的患者，血流状态的改变，即心输出量的不足、循环血量的减少、血流速度变慢可成为血栓形成的主要原因，且不但可以在静脉系统出现，也可以在心腔内乃至动脉内出现。尽管心内膜、动脉内膜经光镜下观察未见到损伤，但当血流速度变慢时，血小板等有形成分由轴流进入到边流，与内膜的接触机会和黏附内膜的可能性增大，凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血的浓度，有资料显示，显微镜下可发现血流缓慢时导致缺氧，内皮细胞胞质出现空泡，最后整个细胞变成无结构的物质，内皮下的胶原纤维暴露，从而可触发内源性和外源性的凝血过程。随着卧床时间的延长，血流缓慢持续存在而得不到改善，血栓就逐渐延长，旧的血栓部分软化、机化，由于血流速度的缓慢而难以冲走，在此基础上又形成新的血栓，新的血栓形成后，使血液中的有形成分很容易与之粘附并可产生涡流，循环往复使血栓不断增粗延长，直至形成了连续上下腔静脉、跨过右心腔、肺动脉及其分支直达双肺实质的超常形态的血栓。
通过该案例的检验，作者认为并提醒临床注意，造成血栓形成的三个因素在某些特定的条件下，任何一种因素均可引起血栓的形成，尤其是长期卧床、全身衰竭的患者，血栓形成不但静脉系统可以有，心腔乃至动脉系统也可以出现。
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1 赵子琴.法医病［M］.第三版.人民卫生出版社，2004.383?384
2 中山医学院.病理学［M］.人民卫生出版社，1978.55?56
3 武汉医学院.病理学［M］.病理解剖学分册.人民卫生出版社，1980.36?37
4 李玉林.病理学［M］.第六版.人民卫生出版社，2004.53
