动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展

【关键词】  动脉粥样硬化

    动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As )是心脑血管病的主要病理基础，目前关于As的病因较一致的看法是，由损伤、炎症、免疫功能障碍三者相结合作用的结果。西医对As的手段虽有了长足，但一些副作用和复发率及致死率仍居高不下。中医对As进行辨证论治，可以发挥中医药复方全面调节机体机能和多途径、多环节、多靶点干预的优势,通过调血脂、抗氧化、保护EC功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗SMC增殖等,全面干预As的发生、发展，弥补了西医治疗的不足。近年来祖国医学治疗As取得了一定进展,本文就此做一综述。

    1  中医对的As总体认识

    As的临床表现,可涉及祖国医学“眩晕”、“头痛”、“健忘”、“痴呆”、“中风”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“痰饮”、“水肿”等病症。其病理机制中,痰、瘀、毒是实体要素，而这些要素的产生是脏腑功能失调的结果，传统中医根据辩证经验认为As的产生与脾、肾、肝三脏关系最为密切。因此，祖国医学在重视As从痰、瘀、毒论治的同时，更注重把As放在脾、肾、肝等“脏腑失调”这个复杂的“关系网”中，从相互作用的矛盾关系上来认识As的发病机制和辨治，从而进行有效的辨证论治。

    2  中医在As的辨证论治上的研究进展

    2.1  补肾祛瘀化痰法

    肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。中年以后肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊；肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀。痰瘀互结，着于血脉，交结凝聚，即形成粥样斑块。针对于此，应从治肾入手，以调节阴阳平衡，稳定机体内环境；同时还需通过消痰化瘀，祛除病理产物，阻止或逆转其实质性病理改变。研究表明补肾祛瘀化痰法具有调脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流变学、抑制平滑肌细胞增殖等综合的抗As的作用[1]。益寿调脂片是名中医朱秉匡经验方,经临床和实验观察发现,能显著降低高脂血症患者及实验性高脂血症大鼠和家兔血脂,提高As家兔SOD活性和NO水平,降低MDA 水平,减少主动脉斑块,作用优于舒降之[2]。研究证实,补肾护脉方能降低实验性As家兔的血脂,降低主动脉内膜中斑块总面积、斑块最大厚度、内膜与中膜厚度比值,抑制肝细胞脂变程度和减轻心肌内小As的严重度；临床研究证实,补肾护脉胶囊改善As患者自觉症状有效率为70%, 降低TG最为显著, 提高HDL[3]。温肾回阳方四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积,降低血清TC、TG、LDL?C、apo?B及ET和MDA浓度,提高血清NO水平、apo?A含量与血浆SOD活性,从而起到抗As作用[4]。

    2.2  健脾消痰化瘀法

    As多见于中老年人，这些人群脾的“内运化”功能减弱，散精不利，阴阳失衡，对原系水谷精微之血脂，易化生为痰浊，正如《证治汇补》所言：“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生”，痰流滞于血脉，则形成痰瘀交结证。故论治As要从健脾消痰、活血化瘀入手。研究证实健脾消痰化瘀方(人参 、茯苓 、酒大黄 、山楂 、水蛭)可降低血清TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDL?C)，减少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力,以达到降脂、保护动脉内膜免遭自由基损伤、抑制As斑块的作用[5]。赵学军等[6]证实理脾化痰方能阻抑早期As的形成,观察组主动脉内膜相对厚度小于模型组，VSMCski267 的表达率和凋亡的VSMCs阳性率均低于模型组。

    2.3  疏肝理气泻浊法

    肝主疏泄，气血津液的运行、脾精的运化等均依赖于肝气的畅达。若肝失疏泄，气机不畅，则津血输布代谢失常。可化生痰浊、瘀血。As是痰瘀同病，其病理过程与肝失疏泄密切相关。基于此，论治As，在强调痰瘀同治的同时，要重视疏肝调肝药物的配伍应用。疏肝调血方对实验性As病变模型具有调整血脂蛋白，减少动脉壁厚度及As面积；调节血清钙离子及环核苷酸的比值；显著降低血管平滑肌细胞内LPO含量。明显提高SOD的活性等作用，从而使As病变减轻或趋向静止[7～9]。另有学者认为，痰瘀阻滞、肝气虚衰是As的主要病机之一，有逐瘀化痰通络、暖元温肝作用的血脉舒，可有效地降低 TC、LDL?C及载脂蛋白B 提高血SOD含量，降低LPO，调整血栓素与前列环素的平衡，减少主动脉内膜粥样斑块面积、内膜厚度及组织学的异常改变[10]。王学岭等[11]应用调肝导浊汤观察体外培养肝细胞膜LDL受体mRNA 水平,发现肝细胞膜LDL受体水平增加不仅超过未用药的高脂血清培养组,而且高于正常组,中药的作用强于高脂负荷引起的负反馈调节。提示调肝导浊中药可能直接作用于肝细胞LDL受体基因,或影响基因表达某个环节而使转录增加,通过诱导肝细胞LDL受体基因表达而降血脂,从而发挥抗As作用。

    2008年2月张卫娜等：动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展第1期2008年2月河北北方学院学报（医学版）第1期2.4  祛痰化浊法

    导致As的首要因素是血脂过高，脂质代谢失调，而高脂血症根据其临床表现，可归属于中医学痰浊、痰瘀之范畴。渊源于《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据 。《灵枢·卫气失常论》曰：“人有脂有膏，有肉”，而若脂膏过多则有形体变化，此《内经》称为“膏人”、“脂人”，少则“体无膏泽”。膏脂与津液同源，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使血液变稠而为痰浊。结合微观研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是As最主要的致病因素之一。有报道提示：痰证病人的抗氧化能力显著降低，体内氧化修饰的LDL明显升高[12]。另有报道显示冠状动脉粥样硬化性心脏病痰浊型患者，血清总胆固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL等含量均明显高于非痰浊型患者和正常人(P>0.01)而且As性指数与痰浊型呈显著正相关[13]。近数十年来临床广泛应用复方陈皮苷、泽泻降脂片、白金降脂丸治疗高脂血症、冠心病，以治痰的手段达到降脂祛浊的目的。药理研究亦表明，化痰方药在降低TC、LDL 和对抗脂斑形成方面具有显著作用[14]；涤痰汤具有促进脂质排泄的作用[15]。

    2.5  活血化瘀法

    As的发生发展，以动脉壁内皮细胞 (EC)损伤为始动因素，血小板黏附聚集、释放生物活性物质和平滑肌细胞(SMC)增殖为主要环节，脂质浸入，动脉壁弹性纤维破坏，引起动脉管腔狭窄为病理结局。这些病理改变属于中医学“瘀血”的范畴。有研究表明，以血瘀为主的冠心病患者，冠状动脉均有器质性病变，冠状动脉造影显示显著冠状动脉狭窄的比例高达94%[16]。有人对73例冠心病患者进行辨证分型，并与冠状动脉造影所见进行对比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表现，冠状动脉血管病变支数越多，狭窄程度越重[17]。近年的研究也证实，活血化瘀方药防治As，有调脂、抑制SMC增殖、抑制血小板功能及调节前列腺素I/血栓素A平衡、保护EC、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块等作用[18]。

    2.6  清热解毒法

    毒邪作为一种致病因素，有外来之毒、内生之毒之分。内生之毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成。医家通过临床实践发现内毒与络脉病患密切相关，并认为毒邪瘀阻络脉正是此类病患病位深，病情重，病势缠绵难愈的机缘所在[19]。As作为络脉病患与毒邪密切关联。研究表明，感染、炎症与As和冠心病的发生与发展具有一定的相关性，慢性潜在性的感染诱导多种细胞因子的产生、黏附因子的表达，可能是刺激As炎症反应的始动因子之一[20]。感染、炎症在一定程度上反映了毒邪的病理变化，也可以说此印证了毒邪与As的相关性。毒邪的现代医学观认为：各种致病微生物可认为是中医外毒的一部分。现代医学的毒性氧自由基、兴奋性神经毒、酸中毒、微生物毒、钙离子超载、凝血及纤溶产物、微小血栓、血脂、突变细胞、自身衰老及死亡细胞、致癌因子、炎性介质和血管活性物质的过度释放等 ，均可看成是中医的毒邪，这些疾病过程中形成的“内生毒邪”，直接影响着疾病的病理变化、预后和转归。有研究认为As属热毒内盛，痰瘀阻络，而选用复方莶草合剂以清热解毒、利湿通络，通过降脂，减轻脂质过氧化反应，抗炎、抑制免疫损伤等，而起到对抗As内皮细胞损伤的作用[1]。

    2.7  活血解毒化痰法

    痰浊、瘀血、毒邪三者并不是孤立存在的，而是具有密切关系。痰饮、瘀血作为津液代谢的病理产物，其本身皆能化毒为害，形成痰毒、瘀毒，且津血同源，痰瘀相关 ，毒 、痰 、瘀三者相互促生 ，形成恶性循环 ，以毒为引发关键，以痰、瘀为有形之病灶，从而形成痰瘀毒互结的局面[21]。正与医学因炎症而致As灶相合，中医对As的形成，概言之，正是“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。对于As与痰瘀之间的关系， 1994年被提出痰瘀同病这一学术观点后，现在越来越为大量的临床与实验研究证实。As痰瘀互结证，其病理表现为高凝状态、氧自由基的损伤、高脂血症、微循环障碍及微量元素变化异常等，这些病理变化缠绵难愈就会蕴久成毒，形成痰瘀毒互结的状态。临床上依据此理论基础用滋阴清热解毒、活血化痰散结的方药组成解毒软脉方As，可显著降低血液黏滞性，调节血脂水平，减小As面积[22]。

    3  展望

    目前，As斑块中的不稳定斑块及其引发的心脑血管事件，已引起医学界广大学者的高度重视。近年来的基础和临床研究取得了巨大成绩，但不稳定斑块的确切发病机制仍不十分清楚,临床治疗缺乏针对性、专一性。中医药治疗具有多靶点干预的优势,从中医辩证论治As有望在一定程度上稳定斑块，减少心脑血管事件的发生。但目前中医药对As病人的临床研究仍存在样本例数过少，缺乏严格随机对照，可重复性差等不足，多数临床研究缺乏与之密切相关的基础实验研究。进一步研究应按照临床药理实验管理规范和循证医学的要求，开展多中心临床研究，以便证明其防治As的疗效。同时应加强基础研究，从分子水平探讨中医药干预不稳定斑块的作用机制，为从中医辩证论治As确定新的治疗靶向提供理论与试验依据, 从而进一步有效防治As。

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