急性白血病辨证按病分型之我见
【摘要】 指出目前中医对急性白血病（AL）的辨证按病分型不符合中医辨证的思维原则，有悖于辨证论治的精神实质，难以体现中医辨证的精髓，因而难以客观全面地反映AL病人的病情。提出应用证素辨证的理念，在规范收集病人临床资料的基础上，以基本的病性、病位等要素来刻画病情特点，真正运用辨证思维来分析病人的病情。如此可避免临床辨证上普遍存在的主观随意性，真实反映临床病人病证多有兼夹错杂的情况。
【关键词】 急性白血病；辨证；按病分型；证素辨证
急性白血病（AL）是一种较常见的造血系统恶性肿瘤，未经的急性白血病患者平均生存期仅3月。近年来AL治疗有显著进展，化疗使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60 ％～85 ％和72 ％～77 ％；五年生存率分别达到30 ％～40 ％[1]。许多临床研究表明，中医药配合化疗治疗AL疗效明显高于单用化疗，在增效减毒、改善临床症状、减少病痛、提高化疗耐受性等方面有明显效果。
1AL的常见按病分型
目前对AL的辨证，大多数报道采取按病分型的方法将本病分为若干型，分型多样，各有不同。有的即使分型数相同，具体的证型也有所差别。有分3型者：如分为热毒炽盛型、气阴两虚型、气血两虚型者[2-4]；也有分为热毒炽盛型、气阴两虚型、脾肾两虚型3 型者[5]；还有分为热毒炽盛型、气血双亏型、热毒血瘀型3型[6]。有的则把热毒炽盛气血两燔或热入营血迫血妄行者称温热型，气滞血瘀或痰瘀互结积而成块者称淤阻型，正气不足或气阴两虚或气血双亏者称正虚型[7]。
有分4型者：有的分为热毒炽盛型、气阴两虚型、气血双亏型、痰瘀互结型[8]；有的分为气阴两虚型、气血双亏型、热毒炽盛型、脾肾两虚型4型[9-10]；有的分为热毒炽盛、毒盛伤血、气阴两虚、脾肾阳虚4型[11]。
有分5型者：有的分为气血两虚型、气阴两虚型、温毒瘀血型、痰核瘰疬型、癥瘕瘀血型[12]；有的分为气虚血亏、肝肾阴虚、热毒炽盛、气血两燔、癥瘕痰核5个证型[13-14]。
有分8型者：有的为热毒炽盛型、热毒血瘀型、痰瘀互结型、痰热症瘕型、热入营血型、气阴两虚型、气血双亏型、脾肾两虚型等[15]；有的分为气阴两虚型、气血双亏型、热毒炽盛型、痰毒内瘀型、肝肾阴虚型、痰火郁结型、积聚虚损型、痰瘀湿热型[16]。
正是因为AL病情复杂，不同患者、不同发病阶段等诸多因素导致了其临床表现不同，这可能是分型众多的原因。
2AL的常见临床表现
从AL的发病过程来看，儿童和青年起病多急骤，有高热、进行性贫血和严重的出血倾向；部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热、乏力、面色苍白、活动后气急、牙龈肿胀、皮肤紫癜和月经过多而就诊[1]。由于本病起病缓急不同，加上“新病多实，久病多虚”的传统观点，所以有“急性白血病总体病性为虚，而在疾病发生与过程中可出现毒邪集聚，血瘀阻滞等一系列实证”[17]的认识，其病性涉及实热、血热、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等。
在AL早期临床表现方面，半数的病人以发热为早期表现，以出血为早期表现者近40 ％，其出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。半数病人在就诊时已有重度贫血。病人常有胸骨下端局部压痛，关节、骨骼疼痛，轻到中度的淋巴结肿大、肝脾肿大等白细胞增多症候群。其病性多涉及实热、血热、血虚、血瘀、痰阻等。
在AL的治疗过程中，化疗药物在有效杀伤、抑制白血病细胞时，除了控制、缓解原有症状，也带来了不可忽视的毒副作用，如恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻、腹胀和较严重的营养不良以及发热、过敏、流感样症状、骨髓抑制等。不同类型的化疗药物还会导致脱发、闭经、皮疹、皮肤色素沉着、皮肤/口唇干燥、肝肾功能损害、心脏毒性、神经毒性症状中的某些症状出现。强烈的联合化疗后骨髓抑制引起长时间的粒细胞缺乏、细胞和体液免疫功能损伤，容易导致严重的感染发热、血小板减少、贫血等。
因此，化疗中所涉及的中医病理变化更为复杂，有实热、血热、血虚、阴虚、阳虚、气虚、气滞、气逆、血瘀、痰、饮、水、湿、亡阴、亡阳等多种病性，病位也有脾、胃、肝、肾、大肠、口唇、咽喉、筋骨、肌肤、胸膈等诸多不同。
3AL的按病分型分析
按病分型是将某一种疾病分为若干种主要证型进行辨证论治的方法，对于某些病情简单的常见病来说，其临床症状较为常见、典型，病情变化较少，按病分型时可显得层次分明、条理清晰，对初学中医者来说易学易记、容易上手。再者，在调查研究或试验研究的过程中，需要确立可供比较的组别以供对照。而按病分型则为对照的原则提供了支持，对临床诊疗与科研的规范化有着积极作用。从这些角度来讲，按病分型对中医临床与科研具有一定的指导意义。
但是，目前的AL按病分型大多过于重视共性，忽略了个体的差异，无视整个病程中不同时期病情的不同，往往难以客观反映复杂的病理变化。对于病变复杂的AL，其多变的临床情况更不是几个固定的证型就能概括的。
从AL的常见临床表现可看出其病情复杂。急者多表现为实热、血热、血瘀等实证，而缓者多表现为气虚、血虚、阴虚等虚证，少数缓者还可表现出虚实夹杂、寒热错杂。化疗时与化疗前、化疗后各有差异。化疗时可出现原有症状改善，而新出现脾胃、肌肤诸证，虚损症状或可出现，而骨髓抑制期则必然以虚损为主，如气虚、血虚、阴虚、阳虚，而后因虚致实，出现实热、血热、瘀血，终成诸证的兼夹与错杂。
此外，不同化疗方案的效果与毒副作用常使病人的临床表现不尽相同。即使方案相同，体质与禀赋的不同往往又导致病人出现不同的临床反应，表现出各不相同的临床症状。即使是缓解期的病人，往往也有气虚、阴虚、夹湿等不同，而且有的病人则可无任何临床症状与体征异常，出现无证可辨的情况。还有些病人病情复杂，除AL之外往往还同时患有糖尿病、高血压等其他疾病，出现多种临床证候兼夹、错杂。各教材与报道多未阐明这类病人是如何具体按病分型的。
在临床实际中，对AL的按病分型大多是提出几个常见证型,然后从中挑选、对号入座，而不是根据病人的症状等临床表现而辨别证候的本质。这种按病套证的方法过于僵化,并不符合中医“在中医理论的指导下，对病人的各种临床资料进行综合分析，从而判断疾病当前的病位与病性等病理本质”的思维原理,违反了辨证的思维原则，难以体现中医辨证的精髓，因而难以客观全面地反映AL病人的病情。
4 结论
任何疾病都有一定的发病及病情演变的大致轮廓，中医对AL的辨证认识也应该反映其发病规律及病情演变的大致轮廓。从这个意义上来讲，按病分型难以完成中医客观认识AL的任务，将AL按化疗进行分期的分期辨证[18]较之按病分型更能反映AL特点，但究其实质，分期辨证不过是较为详细的按病分型，仍难以摆脱按病分型固有的缺陷。
因此，中医要描绘AL病情演变的大致轮廓、具体反映每个病人的病情，需要应用证素辨证的理念，在规范收集病人临床资料的基础上，以基本的病性要素、病位等要素来刻画病情特点，真正地运用辨证思维来分析病人属何证。应用这种方法可以避免临床辨证上普遍存在的主观随意性，真实反映临床病人病证多有兼夹错杂的情况。
应用证素辨证的方法，借助流行病学的手段，通过大样本的临床调查分析，不难发现各时期、各类AL病人的证素分布规律、证的特点，进而可提高AL的临床诊疗效果，为中医、中西医结合诊治AL的规范化提供有力支持。
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