成人肠套叠的诊断和治疗

【摘要】  目的：探讨成人肠套叠的发病机制及诊断和方法。方法：回顾性分析58例成人肠套叠的临床表现、类型、诊断及治疗方法。结果：阵发性腹痛55例，恶心呕吐34例，腹部包块38例。引起肠套叠原因主要是炎性水肿（11例）、良性肿瘤（15例）和恶性肿瘤（10例）。55例接受手术治疗，3例行钡灌肠复位。58例均康复出院。结论：成人肠套叠多由器质性病变引起，其发生由多个因素共同作用所致，诊断主要依据临床表现和辅助检查，治疗以手术为主。

【关键词】  肠套叠；诊断；治疗

　　成人肠套叠临床比较少见，由于临床表现多不典型，且缺乏特异性诊断技术，故术前较难确诊，易误诊。我院自1985年1月～2007年6月共收治成人肠套叠58例，现就其病因、临床表现、诊断及治疗分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料
         
　　本组58例中，男36例，女22例。年龄18岁～71岁（平均45岁）。病程最短5 h，最长13个月。42例以急症收入院，其中急性完全性肠梗阻30例，急性不完全性肠梗阻12例；16例非急症入院，表现为慢性不完全性肠梗阻，其中反复发作者5例。

　　1．2  临床表现
         
　　阵发行腹痛55例（94.8％）,恶心呕吐34例(58.6％),腹部包块38例(65.5％),血便12例(20.7％)。同时具有腹痛、腹部包块、血便症状者9例（15.5％）。

　　1．3  辅助检查
         
　　58例均行立位腹平片，示不同程度肠梗阻。钡灌肠检查10例，其中6例怀疑或确诊肠套叠。腹部B超检查44例，其中30例呈同心圆征、假肾征或靶环征，提示肠套叠。CT检查9例，表现为靶征或彗星尾征，均提示肠套叠。

　　1．4  诊断
         
　　入院诊断为肠套叠者17例，肠梗阻者21例，腹痛待查4例，腹部包块待查6例，结肠癌4例，急性阑尾炎3例，其中阑尾周围脓肿1例，其他诊断3例。诊断正确率29.3 ％，误诊率70.7％。

　　2  治疗及结果

　　2．1  治疗方法
         
　　58例中3例经钡灌肠后复位，均未发现明确的套叠原因；余55例均行手术治疗。其中小肠套叠30例，回结肠套叠18例，结肠套叠9例，结直肠套叠1例。术中见套入肠袢18 cm～82 cm不等，顺蠕动套叠50例，逆蠕动套叠5例。行小肠部分切除吻合28例，右半结肠切除20例，左半结肠切除3例，横结肠切除1例，回盲部切除术1例。肠粘连松解套叠复位术2例。

　　2.2  治疗结果
         
　　55例术后恢复好，其中仅2例发生切口感染及1例肺部感染，均保守疗法治愈。另3例钡灌肠复位者，亦康复出院。本组无死亡病例。

　　2.3  病理检查结果
         
　　炎性水肿增生11例，其中位于结肠4例，小肠7例；结肠癌9例；息肉9例，其中位于结肠6例，小肠3例；小肠平滑肌瘤7例；小肠纤维血管瘤3例；脂肪瘤3例，其中位于结肠1例，小肠2例；小肠纤维腺瘤2例；术后肠粘连2例；小肠平滑肌肉瘤1例；原因不明8例（无器质性病变）。

　　3  讨论
         
　　肠套叠多见于儿童，国外报道儿童肠套叠约占肠套叠的90％～95％。成人肠套叠临床较少见，且多为继发性。本组病例中肠道存在明确病理改变的有37例，占63.9％，其中恶性肿瘤10例，占17.2％。一般认为小肠套叠多于结肠，在本组病例中小肠受累的有47例，占81.0 ％，这可能与小肠较长，活动度大，蠕动较频繁，蠕动方式改变机会较大有关。当然，病理因素和解剖特点只是引起肠套叠的两个重要因素或诱因，套叠是由多个因素共同作用的结果。至于原因不明的肠套叠可能与饮食习惯的改变、精神刺激、肠蠕动增强、药物的应用、肠系膜过长相关。腹部外伤和手术后亦可发生不明诱因的肠套叠［１，２］。
   
　　成人肠套叠因其缺少特异的临床表现，故诊断较困难，诊断主要依据对症状、体征和辅助检查等结果的全面综合分析。本病与儿童肠套叠比较缺乏典型的临床表现，血便更是少见(本组发生血便者仅占20.7％），故易误诊［３］。笔者体会到，急性发病者往往与其他原因所致急性肠梗阻难以区别；但慢性发病者，病人可有环境、饮食、生活习惯改变的诱因，可有脐周阵发性腹痛，有不完全或完全肠梗阻症状，腹痛发作时可扪及腹部肿块，且腹部包块大小可随腹痛而变化，位置可不固定，或排气排便后可缩小或消失。不同类型的肠套叠其临床特点也有不同：小肠-小肠型肠套叠发作时，多表现阵发性腹痛伴呕吐，间隙时可无症状；回-结肠型腹痛多为持续性，阵发加重，可伴肿块；结-结肠型则常有腹痛、腹部肿块、血便等。因此，只要临床医师详细询问病史，仔细检查，并注意患者症状体征的变化情况，再行进一步辅助检查，可为诊断提供线索。立位腹平片检查可提示有不完全或完全肠梗阻表现，虽不能直接提示肠套叠诊断，但与病史结合可为诊断提供线索。钡灌肠检查对肠套叠的诊断有一定意义，钡首常呈杯口状梗阻，局部见肠管扩张，呈“弹簧”状改变，但其对小肠套叠无诊断意义。肠套叠由套入部和鞘部组成，套入部包括套入及反折共4层肠壁以及连同套入的含有脂肪的肠系膜，这是构成B超及CT扫描的病理基础。B超显示为中央套入部多层肠壁造成多层界面的高回声区，两侧为只有一层肠壁构成较薄的低回声或不均质回声环，可表现为“假肾征”或“靶环征”［４］。套入部进入套鞘处呈舌状表现，远端呈低或不均质回声区的肿块。对疑有肠套叠的患者进行腹部B超检查是有价值的。本组B超检查阳性率达68.2%。CT检查对肠套叠具有诊断价值。肠套叠CT扫描多呈“靶征”，靶块多呈圆形或类圆形，由于套叠长轴与CT扫描层面角度的不同，也可呈肾形、香蕉形、弹簧状舯块。另一种有价值的CT征象为“彗星尾征”，即套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢的现象，彗星尾征常与肾性肿块相伴出现。靶征见于各型肠套叠，而肾形肿块和彗星尾征主要见于小肠型肠套叠。本组病例中CT检查9例，阳性检查率达100％。
         
　　成人肠套叠多数由器质性病变引起的，常难以自行复位，一经确诊，应及早手术。手术可解除肠套叠引起的梗阻，可祛除存在的器质性疾病。手术方法应根据肠套叠的部位、类型、引起套叠的病因特点、受累肠管的情况、患者的一般情况及手术者的经验决定治疗的方法和手术方式。小肠套叠，一般可先行手法复位，再检查肠壁，发现病变后，可切除肿物或小肠局部切除，如疑恶性病变所致，尤其是术中快速冰冻切片已明确，则应行根治性切除，清扫相应淋巴结。回盲部套叠多为自发性，如无明确病理因素，可行手法复位，然后行盲肠及回肠末端固定术。本组有2例因术后肠粘连引起肠套叠行粘连松解、套叠复位术，疗效满意。

【文献】
  　　［１］ 张 泳,张学渊,王治全.成人肠套叠40例临床分析［Ｊ］.普通外科杂志,2003,4:265～267.

　　［２］ 扬伟明.成人腹部外伤和手术后的肠套叠［Ｊ］.中国普通外科杂志,1998,7（1）：50～51.

　　［３］ 郭 明,欧盛剑.成人肠套叠23例误诊原因分析［Ｊ］．广州医科大学学报,2000,17（4）:723.

　　［４］ 蒋力明,石木兰,郝玉芝.成人肠套叠的影像学诊断［Ｊ］.临床放射学杂志,1999,18（8）:471～473