CT引导下胸部病变经皮穿刺活检
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
[关键词]断层摄影术；X线机；活组织检查；针吸；结节；胸部
胸部病变的诊断有多种方法，如传统X线、CT、MR等，包括CT、MR的增强和增强后的动态扫描[1，2]，定性诊断有一定限度。纤支镜对中央型支气管肺癌(腔内型)的敏感性高达92％～96％，但对周围型甚至支气管腔外病灶敏感性明显下降，仅为25％～78％[1]，对直径较小的病变价值更小。CT引导下肺内病变穿刺活检是一种安全、准确高效的诊断和鉴别诊断方法[3]。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选自2001年3月～2004年4月52例经皮胸部穿刺术患者。其中男性36例，女性16例。年龄22～82岁，平均57．8岁。结节直径最小1．5cm，结节直径最大8．7cm，平均5．0cm±0．4cm。52例随后(5～15d)经手术切除或随访证实。活检时患者取仰卧、俯卧、侧卧位，使用Siemens Somatom AR—CCT扫描机，20GQCS及16、18、19、20QC自动活检针，切割槽长为20mm(COOK公司产品)。
1．2 检查方法
穿刺前所有患者均经胸片或胸部CT检查发现胸部病变，部分气管镜后无阳性结果。出、凝血时间、心电图检查，均为正常范围。依据术前CT片上病灶位置，患者取仰卧、俯卧位或侧卧位，用5mm层厚、5mm间隔常规行病灶区CT扫描，对于心脏大血管附近的病变作增强扫描。选择合适体位、皮肤进针点及最佳进针路径，在有效避开肺大泡、叶问裂、血管的同时使进针路径经过通气肺组织最短，于预定进针点贴一金属标记后再次扫描。确定预定进针点准确无误后，皮肤穿刺点常规消毒、铺手术洞中，根据病变的大小、深度选择穿刺针的长度和粗细，在2％利多卡因局麻下嘱患者屏气，从预定皮肤进针点按预定方向进针，CT扫描随时监视进针方向及进针深度，针尖接近或进入病灶后，上下邻近层面薄层(2～3mm)扫描，以确定针尖在病灶内，避开坏死组织多点多向穿刺，取组织3～4块，附在碎纸块即刻用10％福尔马林固定，HE染色及部分作特殊染色和免疫组化，未作冰冻切片。术后常规扫描或胸透观察有无气胸及出血等并发症。并准备气胸穿刺包，必要时予胸腔闭式引流。术后常规口服抗生素3d。如手术者则穿刺病理与手术病理对照，未手术者则予随访。本文参照的恶性肿瘤穿刺阳性标准是：①手术证实；②身体其他部位有同样病理类型的恶性肿瘤史；③临床证实。良性病变的标准是：①手术证实；②随访病灶消失或缩小；③病灶稳定不变达24个月或更长[1]。
2 结果
患者仰卧位23例，俯卧位27例，侧卧位2例。肺部病变47例：上叶14例、中叶5例、下叶28例；纵隔5例：前纵隔4例，后纵隔1例。直径大小2．5～8cm。52例穿刺病例中恶性35例，良性15例，未出结果2例。52例中手术22例，穿刺结果与手术病理类型一致者21例，符合率为95．5％(21/22)。35例穿刺为恶性肿瘤中，腺癌13例、肺泡癌2例、鳞癌12例、小细胞未分化癌6例、转移瘤2例。手术19例，有1例穿刺结果见明显异性腺体及小团异性细胞一可疑腺癌，手术结果为高分化鳞癌，此病例用20G QCS针取材，穿刺结果与手术结果不符可能与取材较少，穿刺组织条较细有关系。2例转移瘤均为腺癌，1例来源于消化道，1例来源于肺腺癌合并脑转移。15例良性病变中，结核4例、错构瘤2例、军团菌肺炎1例、软骨瘤1例、慢性炎症及炎细胞浸润7例。2例结核，1例炎症穿刺结果与手术结果一致。未手术的6例慢性炎症中有2例与临床随诊结果不符，1例双肺弥漫性小结节影，有发霉的玉米秆接触史，临床随诊为曲霉菌病，其误诊原因主要是病变结节较小，不容易穿刺及所取组织较细小不利于病理诊断；1例穿刺结果为纤维、脂肪组织慢性炎症及大量淋巴细胞，未作特殊染色、免疫组化，随诊为恶性侵袭性胸腺瘤。2例未出结果的病例，1例见大量T淋巴细胞，未能定性诊断，结果可能与患者放疗后敏感性降低有关，随诊结果为恶性淋巴瘤；1例再穿刺，特殊染色和免疫组化后结果为问质瘤。
气胸9例，其中1例为人工气胸，发生率为15％(8／52)。其中肺组织压缩达75％为1例，系36岁女性，即刻用100ml注射器抽吸，观察24h未见气体量增加；其余均为少量局限性气胸，留院观察24h后未见气体量增多，2周后自行吸收。3例有咳血：1例穿刺针垂直于细支气管切割，术后咳血约20ml，对症止咳，静脉滴注止血药1次及预防感染，观察2d未再发生；2例为少量一过性咳血(约5ml以下)，未经处理。8例有肺出血，表现为结节周围的小片状云絮状或实变影，多是损伤瘤体或瘤周毛细血管所致。随访期间未见有针吸通道的种植转移及播散。
3 讨论
CT导引下胸部病变穿刺活检作为安全、准确、高效的诊断和鉴别诊断方法[3]，它越来越受到临床的认识和欢迎。如何进一步提高它的准确性、熟练技巧，减少其并发症是大家关注的焦点，特别是对于2～3cm以下的小结节，穿刺较难部位如肺门或纵隔旁等。经皮肺穿刺术的敏感性目前一般在90％以上，而特异性则较低[1]。
本组52例胸部活检中穿刺诊断恶性35例，经手术(22例)和临床随访(29例)证实恶性肿瘤38例，其中有2例穿刺未出结果的病例诊断为恶性，1例穿刺诊断为炎症随诊为恶性。恶性病变穿刺的阳性预测值达100％，敏感性为92％(35／38)，穿刺诊断为良性的假阴性出现率较高达23．5％(4／17)，与报道基本相似。本组1例患者选择侧位穿刺使得操作更为简单、取材更为满意，而文献报道多选择仰卧位和俯卧位，侧卧位较少[2-7]。对于病变较小、较深的应用套管针可减少胸膜和正常组织的损伤，增加取材的次数以获得较多的组织量。对于前中纵隔病变的穿刺活检要术前明确病变与血管的关系，应避免对胸廓内乳血管的损伤，因为后者可造成致命的出血[8]。做切割时务必嘱患者屏住呼吸，以避免针鞘前冲损伤血管[6]。人为少量气胸后再进行活检，减少正常肺组织的损伤机率，增加活检次数及安全性，术中取材满意，术后气体用注射器完全抽吸。术中术后病人无明显胸憋气短症状，观察24h未见气胸量增加，2周后复查亦无气胸。本组病例中出现最重的1例并发症是肺压缩75％以上的气胸，咳血约20ml，分析气胸原因是由于套管针较粗且进针较浅，而患者穿刺点的呼吸幅度大，造成针尖脱离肺组织引起气胸；咳血原因是穿刺过程中横断细支气管所致。
穿刺为恶性肿瘤者与手术相一致，均为恶性，穿刺为良性病变(尤其是炎症)者仍有部分经手术或临床证实为恶性，其影响因素与以下几方面有关：①术者的熟练操作：选择与病变相适应的穿刺体位，合理做好计划并严格按计划穿刺，避开坏死区多点多向取材，术中2～3mm薄层扫描确定针尖(减少容积效应)⋯。②穿刺准确性还与病理检查方法、技术及病理医生水平有关。。，穿刺时病理医生现场观察有无阳性发现或决定所获组织是否足够，必要时立即穿刺，可提高阳性率]。③结合细针抽吸细胞学涂片检查。④必要时再次穿刺。⑤器械的选择：CT扫描机、穿刺针(粗针的取材较为丰富，细针的创伤较小，但取材也少，套管针的应用可减少穿过正常组织的次数，减少并发症，增加取材量)。⑥患者因素：患者肺功能的好坏，患者的配合程度、心理紧张程度。⑦病变因素：病变随呼吸运动度的大小、直径大小、离胸膜的远近、有无肺纤维化及其纤维化的程度。
[]
[1] Weatcott JL，Rao N，Colley DP．Transtboracic needle biopasy of small pulmonary nodules[J]．Radiology，1997，202(1)：97．
[2] 李成州，肖湘生，刘仕远，等．增强MRI对周围性肺结节的诊断价值[J]．医学机成像杂志，1996，2(3)：170．
[3]张雪哲，卢延，主编．CT介人放射学[M]．北京：中国技术出版社，1996：15．
[4]黄振国，张雪哲，王武，等．CT导引下肺内病变穿刺活检影响气胸发生率因素分析[J]．临床放射学杂志，2003，22(7)：582．
[5] 李成州，张电波，刘仕远，等．直径<3cm肺部结节的CT引导经皮穿刺活检[J]．临床放射学杂志，1999，18(7)：427．
[6]张电波，李成州，刘士远，等．使用切割针行经皮纵隔肿块穿刺活检术[J]．中国医学计算机成像杂志，2000，6(3)：195．
[7]卢健祥，陈龙华．CT导引下穿刺活检诊断肺部小结节[J]．实用医学杂志。2002，18(4)：376．
[8] Glassberg RM。Suaaman SK．Life—thteatening he morrhage due to percutaneou tranathoracic intervention：importance of the inter-hal mammary artery[J]．AJR，1990，154：47．
[9]Austin JH，Cohen MB．Value of having a cytopathologist present percutaneoua fine needle a8piration of lung：Report of 55 cancer patientsand metaanalysis of the literature[J]．AJR，1993，160(1)：175．
[10] Sakai T，Hayaahi N，Kimoto T，et a1．CT—guided biopsy of the chest：Usefullaem offine-needle core biopsy combinedwithfro-zen-section pathologic diagnosis[J]．Radiology，1994，190(1)：243．
上一篇：球形肺炎的CT表现及其鉴别诊断
下一篇：外科实验教学改革尝试
