论“肝亦为生痰之源”
关键词：肝；生痰之源；肝失疏泄
《医学心悟》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰的产生虽源于脾，主于肾，贮于肺，然笔者认为，五脏之中，对于痰的产生来说影响最大的莫过于肝，即“肝亦为生痰之源。”
1 气之通畅源于肝
祖国传统医学认为，气是人体内的一种具有活力的精微物质，在体内处于不断的运动状态，其运行的基本形式是升降出入。气之升降，与多个脏腑有关，但肝在其中起主导作用。肝主疏泄这一生理功能，主要关系着人体气机的调畅，使气之升降有序，出入如常，则消化功能方能正常，水道得以通畅。若肝失疏泄，气机不畅，水液停积，则凝聚为痰。故清・傅山曰：“肝之性最急，宜顺而不宜逆，顺则气安，逆则气动。”
《圣济总录・痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调畅，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉全身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”故中医认为三焦气化失司是形成痰饮的主要病机。若三焦失于通畅，水液不运，必致水饮停积为患。然肝主疏泄，可调畅三焦气机，使三焦水道通利，水液易于疏化。正如周学海在《读医随笔》中所说：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病……皆肝之不能舒畅所致也。”
关于痰饮的病机，严用和在《济生方》中提出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腹，结而成痰。”气行则水行，气行则血行，气血运行通利，经脉畅达，水液亦运行正常，无停积存留之患。反之，气滞则水停，气滞则血瘀，瘀血阻滞脉道又进一步阻遏气机，则水之运行受到阻滞，停留积聚而为患。正如《医林绳墨・痰》曰：“痰者，人身之痰饮也。人之气道清顺，则痰不生，窒塞则痰壅盛。”朱佐也在《朱氏集验方》将其为：“夫痰者，津液之异名。流行上下者，为痰饮，散于周身者，为精液。其所以使之流行上下者，亦气使之然尔。”赵晴初在《存存斋医话稿》中同样认为：“痰属湿，为津液所化，盖行则为痰，流则为津，止则为涎。其所以流行聚止， 验案举例：刘某，男，35岁。2003年6月26日就诊。素有胃病，两天前因饱餐后一直感觉胃脘胀满不舒，厌食、呕吐、肠鸣腹泻，泻下物黄而稀溏，舌红，苔黄腻而厚，脉濡数。辨证属寒热错杂，伤食泄泻。治宜寒热并调，消食导滞。方用半夏泻心汤加味：半夏12 g、黄连9 g、黄芩9 g、党参6 g、茯苓10 g、车前子10 g（包煎）、焦三仙各9 g、生姜6 g、生甘草6 g、大枣2枚。3剂而愈。
张某，女，30岁，于2004年1月26日就诊。近日因家事欠顺，心情不好，证见胁肋胀痛，胃脘满闷不舒，食欲不振，恶心呕吐，大便稀溏，舌红苔黄而腻，脉沉弦而细。证属肝胃不和,寒热错杂,治宜平调寒热，疏肝和胃，方用半夏泻心汤加减：半夏12 g、黄芩6 g、黄连3 g、党参10 g、干姜6 g、甘草3 g、大枣4枚、川楝子10 g、延胡索10 g、苏梗10 g、生山楂10 g。3剂后复诊，诸症大减，大便尚稀，食欲尚未完全恢复，继予逍遥散加减，调和肝脾，并嘱其注意情志调养。皆气为之也。”然气之调畅，全赖于肝，若肝失疏泄，则气机失畅，水液凝聚为痰、为饮。
2 脾之运化赖于肝
脾之生理功能主要在于运化水谷之精微。若脾气健运，既能使体内各脏腑组织得到水液的充分滋养，又能防止多余的水液在体内停滞，借此维持体内水液代谢的平衡。然脾之正常运化水谷还必须依赖于肝之疏泄功能。《医贯》中云：“膈膜之下有肝……膈膜之下有胃……其左为脾，与胃同膜。”《灵枢・经脉》云：“肝足厥阴之脉……夹胃属肝络胆。”说明肝和脾在结构上相互毗邻，在经络循行上密切相关。然在功能活动上，肝和脾亦相互关联，形成木土生克的关系。《素问・宝命全形论》有云：“土得木而达。”《血证论》则精辟地概括为：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”木性曲直，畅达条顺，有升发的特性，故用以类比肝脏喜条达而恶抑郁，疏泄气机的特性和功能，有如五行之木；土性敦厚，生化万物，故以此类比脾脏消化饮食，运送精微，营养全身的功能，有如五行之土。五行之中木克土，说明脾胃消化水谷这一重要功能的发挥，是以肝之疏泄功能正常为条件的。
病理情况下，肝失疏泄必然影响到脾的功能。清・李冠仙在《知医必辨》中曰：“肝气一动，即乘脾土，作胀作痛，甚则作泻，又或上犯脾土，气逆作呕，两胁痛胀。”何梦瑶在《医碥》中述为：“木能疏土而脾滞以行。”故肝失疏泄，则木郁克土，导致脾胃虚弱，水谷不运，水湿内停，则痰饮形成。
3 治痰之法可从肝
《素问・举痛论》曰：“百病生于气。”肝气郁结，气不行津，津聚为痰，或气郁化火，灼津为痰，流窜全身，可引起多种疾患。如程文囿《医述》云：“痰之为物，随气升降，无处不到……悉属痰候。”林琴亦认为：“随气升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心为悸，在头为眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢为痹，变幻百端，昔人所谓怪证多属痰。”治病必求其本，凡因肝失疏泄引起的痰证，亦应以治肝为本，临床上须采用疏肝理气之法，方能取得显著的疗效，正如《证治要诀・停饮伏痰》曰：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”《医林绳墨・痰》亦认为：“盖气顺则痰清，痰行则病去。何也？气升痰亦升，气降痰亦降，气行痰亦行也。如专治其痰，而不善理其气，则气滞痰愈生矣……痰生于肺肝者，宜开郁以行走而已。”因此，中若能重视“肝源论”，在祛痰的同时加入适宜的理气药，气行则水行，气行则痰消，往往可收到事半功倍的效果。
祖国医学认为肝的主要功能之一是主疏泄，调畅气机。气机条达则百病不生，气机郁滞则易壅塞，有碍脾运水湿，聚而生痰，痰郁气逆，相互作用，互为因果，但究其根本，则在于肝。因此，笔者认为“肝亦为生痰之源。”
