舒芬太尼复合氯胺酮在幼儿支气管异物取出术中的应用

                作者：叶志刚，李长科，范开明,何丽娟,万震威  

【摘要】  目的：探讨舒芬太尼复合氯胺酮在幼儿支气管异物取出术中应用的可行性及安全性。方法：42例需行支气管异物取出术的患儿随机分为舒芬太尼(S组与芬太尼(F组，两组均在氯胺酮诱导后行气管内插管控制呼吸，S组静注并持续泵入舒芬太尼，F组分次静注芬太尼，采用纤维支气管镜钳(套取异物。记录两组不同时间点HR、SpO2、平均动脉压(MAP及镜检满意度、自主呼吸恢复时间(Tr、出室时间(To。结果：Tr、To S组明显短于F组(P<0.01，镜检满意度优于F组(P<0.05；F组HR、MAP插镜后均比插管后提高(P<0.05,S组各时间点HR、MAP比无统计学意义。结论：舒芬太尼复合氯胺酮在支气管异物取出术中的应用良好，提高了手术安全性。

【关键词】  舒芬太尼；氯胺酮；支气管镜检

 ［Abstract］Objective:To investigate the feasibility and safety of application of sufentanyl combined ketamine in removal foreign bodies from bronchi in children. Methods：Forty_two children undergoing removal of foreign bodies from bronchi were randomly assigned into sufentanil group and fentunyl group. Anesthesia was induced with ketamine, and maintained with sufentanil by continuing intravenous injection in the sufentanil group, with fentunyl by intermittent intravenous injection in the fentunyl group. The bronchfiberscopy forcep was applied to remove foreign bodies. HR、SpO2、MAP between two groups were recorded at different time points. The degree of satisfaction of operation, spontaneously breathing recovery time(Tr, out room time(Towere recorded between two groups. Results： Tr， To in the sufentanil group were lower than those in the fentunyl group(P<0.01, and the degree of satisfaction of operation was better(P<0.05, HR、MAP after bronchfiberscopy inset were higher than those after tracheal intubation in the fentunyl group(P<0.05, but those were no diference at different time points in the sufentanil group. Conclusion： The application of sufentanyl combined ketamine in removal foreign bodies from bronchi in children is feasibe and safe.

    ［Key Words］sufentanil，ketamine，bronchoscopy examination支气管异物是耳鼻喉科常见急症，也是小儿急性呼吸道梗阻常见原因，手术取出异物面临高难度与高风险，而纤维支气管镜提高了手术成功率。合适的麻醉方式，也可为手术实施的安全和高效创造有利条件。本文旨在探讨不同麻醉药组合对患儿术后复苏的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    42例患儿中男性27例，女性15例。年龄最小1岁，最大3岁，平均(1.8±0.75岁。体质量最小9.2kg，最大15.5kg，平均(11.2±1.28kg。支气管异物：瓜子、花生米、甘蔗屑、水果肉、笔套螺帽等。异物位于右侧支气管23例，左侧17例，双侧2例。所有患儿术前病情相对平稳，静息状态下吸空气SpO2>95%。术前无阿片类药物使用史。

    1.2  麻醉方法与分组所选患儿均禁食6h，禁饮3h，术前不用药。入手术室前开放静脉，静脉全麻药用氯胺酮100mg、东莨菪碱0.3mg、利多卡因100mg各一支配成复合液8mL，按0.1mL/kg静注，入睡后抱入手术室，面罩吸氧，监测SpO2、EKG、HR和BP，以维库溴铵0.1mg/kg静注后插入气管导管，接麻醉机行间歇正压通气，并监测PETCO2。芬太尼(F组静注芬太尼(稀释成质量浓度10μg/mL2μg/kg，舒芬太尼(S组静注舒芬太尼(稀释成质量浓度5μg/mL0.5μg/kg后以微量泵持续泵注，速度0.25μg/kg·h，气管导管与回路之间连接可开放式接头，采用先端部外径3.3mm奥林巴斯BF_3C40型纤维支气管镜，自接头开盖处插入寻找并钳(套取异物，术中不停机，如出现SpO2降低和(或PETCO2升高时，可暂退镜，待监测指标恢复到正常范围后继续操作。找到异物并钳夹后退镜时，与气管导管一并退出，并重新插管，伸入支气管镜复检，吸引分泌物。术中视咳嗽、肢动、呼吸情况，F组间断每次追加芬太尼1μg/kg，S组调整舒芬太尼速度0.25～0.5μg/kg·h维持麻醉，术毕退镜时停用舒芬太尼，术中不加用维库溴铵。手术结束后手控呼吸至自主呼吸恢复。当不吸氧状态下潮气量、呼吸频率、SpO2数值正常后拔管送返病房继行监护4h。

    1.3  监测指标

    记录患儿首次给药入睡后1min、气管插管后1min、插镜后1min、退镜后1min的HR、SpO2、平均动脉压(MAP；由内镜操作医生(对麻醉药的使用不知情评估镜检满意度，出现呛咳、肢动中任一项均为不满意；术毕记录每例手术时间及手术终止后Tr，潮气量、呼吸频率恢复至满意后拔管To。

    1.4  统计学处理

    采用SPSS11.2软件包进行统计学处理。计数资料用卡方检验。计量资料以±s表示，组内比较用配对t检验，组间比较采用单因数方差分析。

    第3期  叶志刚等.舒芬太尼复合氯胺酮在幼儿支气管异物取出术中的应用

    2  结果

    S与F组手术时间分别为(36.67±7.81min、(38.57±6.09min；所有患儿术中SpO2终始在95%以上，两组HR、MAP变化见表1。F组插镜后HR较气管插管后明显增快(P<0.05，MAP明显上升(P<0.01。两组术后To、Tr、镜检满意度见表2。与F组比，S组Tr(P<0.01、To更短(P<0.05，镜检满意度更高(P<0.05。表1  两组血流动力学参数与气管插管后比  1，2P<0.05表2  两组Tr、To与芬太尼组比  1,2P<0.01  3P<0.05

    3  讨论

    气管、支气管异物是导致小儿猝死的重要原因之一［1］。早期基层曾在无麻醉下气道给氧方式手术，由于通道的共用，给操作带来巨大风险。因在预吸氧时间相同情况下，小儿可耐受无通气期的时长明显短于成人［２］。近年来，小横径纤维支气管镜的使用，可通过气管导管直达支气管，不中断呼吸，避免了无通气期的存在，有利于操作次数减少，提高成功率和安全性。

    氯胺酮常用于小儿的静脉麻醉，具有兴奋交感神经中枢而间接兴奋心血管的作用，当其与东莨菪碱、利多卡因复合使用于静脉麻醉时，东莨菪碱具有优于阿托品的抑制腺体分泌及中枢镇静作用［3］，利多卡因能于气管内插管或拔管时防治心血管反应，可使氯胺酮用量减少，因而比单纯用氯胺酮时患儿HR要慢，BP要低，有利患儿术中安静、呼吸道干燥和早期复苏。麻醉性镇痛药可对心肌产生直接抑制作用，在麻醉过程中表现为HR减慢，BP降低，但大剂量芬太尼对呼吸抑制明显，苏醒延迟［4］。研究发现，亚麻醉剂量的氯胺酮具有镇痛作用，当同时注射纳洛酮后，氯胺酮的镇痛作用减弱。因此氯胺酮可能通过促进内源性阿片肽的释放而发挥镇痛作用［5］。FINCK等［6］通过放射性配体实验发现氯胺酮镇痛是通过阿片受体介导的。氯胺酮外周镇痛作用也与阿片受体有密切关系［7］。但是阿片受体各亚型与氯胺酮的相互作用也很复杂，有待进一步研究。属强效阿片类镇痛药的舒芬太尼，与μ受体的亲和力为芬太尼的7～10倍，临床效价为芬太尼的5～10倍，镇痛持续时间为芬太尼的2倍，且因其脂溶性大，静注后可迅速分布于体内所有组织，故产生作用较芬太尼快；小鼠热板法测得舒芬太尼半数致死量/半数有效量(LD50/ED50为6679，芬太尼为454，提示大剂量舒芬太尼麻醉具有更大的安全性［8_9］。

    本观察中,S组手术时间明显短于F组，主要是因为后者患儿术中体动者多，间断静注芬太尼起效后方可继续手术，增加了等待时间。而给药次数增多则易于蓄积，使复苏时间延长。单次、小剂量的舒芬太尼用后可因其迅速再分布而致作用很快停止，但多次重复使用后，可因药物蓄积而使其效力增大。研究表明，舒芬太尼给药后2.7h仅有2.5%的药物存在于体内，而芬太尼给药后5h仍有25.0%以上的药物储存于体内［10］。由于舒芬太尼的分布容积较芬太尼小，且清除半衰期短和清除率高，所以舒芬太尼的作用持续时间和停药后苏醒时间均短于芬太尼。

【】
  ［1］SKOULAKIS C E, DOXAS P G, PADAKIS C E, et al. Bronchscope for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 case［J］. Int J Pediatr Ocorhinolaryngd, 2000, 53: 143-148.

［２］薛富善, 王晓玲, 邓晓明, 等. 小儿无通气期安全时限的探讨［J］. 中华麻醉学杂志, 1994, 14(3: 217-219.

［3］马民玉, 刘春兰. 麻醉临床药［M］. 北京: 医药科技出版社, 2003: 83.

［4］钟白, 齐娟. 舒芬太尼在心脏瓣膜置换术麻醉中的应用［J］. 临床麻醉学杂志, 2006, 22(11: 853-854.

［5］RYDER S, WALTER L.Comparative pharmacology of the optical isomers of ketamine in mice［J］. Eur J Pharmacol, 1978, 49: 15-23.

［6］FINCK A D, NGAI S H. Opiate receptor mediation of ketamine analgesia［J］. Anesthesiology, 1982, 56: 291-297.

［7］BAI L, ZHAO Z Q. Ketamine_induced peripheral analgesia in rats［J］. Acta Pharmacologica Sinica, 1997, 18(4: 377-379.

［8］PRAKANRATTANA U, SUKSOMPONG S. Comparison of sufentanil and fentanyl for surgical repair of congenital cardiac defects［J］. J Med Assoc Thai, 2002, 85(Suppl 3: 807-814.

［9］THOMSON I R, HARDING G, HUDSON R J. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing cornary artery byass graft surgery［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14: 652-656.

［10］金有豫. 药理学［M］. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 130-133.