地方医学高校医学实习生核心能力培养及其实践
作者：闫浩江, 况成云, 王明华, 李涛, 惠震
[关键词] 医学实习生;核心能力; 培养
医学生核心能力培养只有通过临床实习过程来完成，因为临床实习阶段是理论应用于实际并在实践中提升，全面训练临床能力的关键时期，实习教学质量对医学生毕业后能否成为一名合格的临床医师以及对下一时期能否接受更高、更深、更新的知识或技能均产生直接及潜在的影响。
1 医学生核心能力培养及其意义
核心能力用在医学领域，是指每一个合格的医务人员、教育者及研究人员必须具备的技能，它包括:交流的能力；将基础理论与医疗实践相结合的能力；了解社会因素在疾病诊治中的作用的能力；领悟医学伦理和职业精神的能力；应用循证医学做出医疗决定的能力；自省能力；继续学习的能力；解决问题的能力等[1]。国际医学教育组织（IIME）经过3年的研究，建立了“全球医学教育最基本要求”，对医学毕业生应该具备的核心能力进行了界定，并制定了一系列的评估指标，主要包括：职业道德、工作责任心和敬业精神，医学基础知识，分析与解决实际问题的能力，临床技能，与患者及家庭成员的沟通技巧，团队精神，表达能力，对人群发病和死亡趋势的了解，对疾病各类危险因素的了解，对患者及家庭成员的健康教育，对卫生保健系统及其运转的了解，医疗卫生的成本/效益分析，收集、分析和解释医学信息的能力，利用信息和通讯技术解决临床问题的能力，对医学信息技术局限性的了解，科学思维和方法的掌握，批判性评价现行临床经验和技术的能力，不断自我学习和评估的能力，求知创新意识，科研工作能力，适应技术和社会迅速变化的能力，进一步的潜力等。以上要求概括起来集中在三个方面，一是职业价值观、态度、行为和伦理：表现出医生的美德、利他主义、责任心、同情心、诚实和正直、对科学方法的承诺与追求；在伦理、和专业问题上，有较强的理解和处理能力。二是交流沟通技能：在与病人的各种交往如采集病史、体格检查、解释、咨询、健康教育、术前说明等活动中，表现出很好的交流沟通技能；与同学、同事、老师、护士、医技后勤人员等共事和学习中，都表现出很好的交流与合作能力。三是批判性思维与科研：表现出很好的临床思维能力，对诊断和经常能提出很好的意见。对现有的知识、技术和信息能进行批判性的评价。由此看来，医学生核心能力培养在地方医学高校格外重要，它是增强学校自身核心竞争力，促进学生适应社会、创造发展乃至实现充分就业等的金子招牌。也是学校教育工作目标和今天教育思想大讨论必需关注的核心问题。对于医学学科，学生的核心能力培养只有通过临床实践实习来完成，单凭课堂理论教学是达不到目标的。因为，临床实习是医学生将书本理论与丰富的临床实际结合，并由学校通向社会的桥梁，医学生通过临床实习这一重要的教学环节，从课堂走向社会，逐步了解、熟悉医疗实践内容，真实接触病人。充分理解当今的医学与社会、与、与人类生存发展等的必然联系。
2 影响地方医学高校学生核心能力培养的因素
2.1 思想道德素质和人文情怀教育存在软化倾向医学生的思想道德素质和人文情怀教育，主要通过学校教育和社会角色（医生角色）认知等渠道完成。在学校学习期间，学生除学习基础医学理论知识外，还要接受“两课”(德育和马列)教育和日常思想政治教育。我国的“两课”至今没有很好解决实践课教学和结合社会实际教学的问题，缺乏课程乃至理论对社会实际的说明力和解释力，常常使学生难以信服。在学生完成社会角色认知期间，往往感受到的社会政策内容和目标初衷比较合民意，顺民心，而在执行中的社会预期效果则不尽人意。在社会大众层面，常常理论上讲得通的，实践中却运作不好，说的不做或说得好而做不好。在实习期间，由于高校扩招带来的学生数量急增，临床老师的带教任务日益繁重，加上他们本来超负荷的临床工作和繁忙的社会应酬，使得医学生临床实习教育呈现例行公事的敷衍情况，有的临床教师认为自己的责任在于带教业务，学生也认为实习的首要任务是学习医疗技术,因而忽视了对实习生的思想道德素质教育和人文情怀熏陶。以上从不同侧面弱化了学生的思想道德素质和人文情怀教育环境。
2.2 严峻的就业形势分散了地方医学高校实习生的精力地方医学高校大多办在经济发展相对落后的中等城市，城市居民人口少，支柱产业少，可创造就业岗位少。其周边辐射的多是老、少、边、穷地区。这些地区不仅条件差，不发达，开放程度低，经济落后，而且教育也相对滞后。受高校服务地方经济发展的要求，教育分流分层和扩招的影响，使地方医学高校生源质量有所下降，而且学生大多来自贫困农村地区，不仅经济上相对贫困，而且家庭教育、学校教育和心理素质培养也不甚优良。日益剧烈的就业压力，在导致学生心理压力的同时也分散了医学生的实习精力。受学校条件和所在城市发展规模与水平限制，学校可为学生开发的勤工助学岗位也非常有限。一方面地方高校的学生在社会寻求就业岗位时，要与重点高校学生一样参与市场竞争（唯一的平等），使得地方医学高校学生处于明显的竞争劣势，另一方面，来自于农村学生的家庭背景和社会关系相对较少，信息资源缺乏或不良，导致学生就业困难。国家对高校毕业生就业的政策是“双向选择、自主择业”，许多实习生为了将来毕业后能找到一个较为合适的就业单位，不可避免地牵扯到许多精力，导致一些学生在实习期间经常请假外出联系就业单位，实习质量很难得到保证。
2.3 社会对学历学位的重视，导致了实习生考研升温当今社会各医疗卫生部门特别是比较好的单位，在接受大学毕业生和其他人员时，具有硕士、博士等学位的优先考虑，在生活待遇、评聘职称、科研条件、出国提干等方面都给予优惠条件，这些吸引人才的措施令实习生心动，考研也就成为大学生毕业的理想去向之一。于是，考研热潮逐年升温。每年都有许多实习学生报名参加全国研究生。在实习期间把主要精力都用在了复习课程迎接考试上，对于临床实习仅限于应付，医学生应有的基本能力得不到有效的训练和培养。
2.4 带教老师示范作用不到位
2.4.1 责任心不强，降低了对实习学生的要求:实习医院的医生担负着救死扶伤和带教新人两种职能。医疗是基础，育人是目的。带教老师应把学生的核心能力培养与实习教学结合起来，注意言传身教，身体力行，以良好的医德风范和工作技能来影响学生。但是，实习医院部分带教老师存在着重业务，轻思想；重医疗，轻教学等情况，缺乏事业心、责任感，带教意识薄弱。有的凭个人兴趣，或忙于事务圈子，带教随意性较大，对学生实习要求标准降低。还有的带教工作由进修教师去替代。尤其是医疗机构或医务工作者中当下存在的浮躁行为对学生的负面影响也不可低估。
2.4.2 医患关系处理不当，缺乏服务意识:对患者不能一视同仁，对亲者满腔热情，对疏者冷若冰霜；对有权者毕恭毕敬，无权者爱理不理；对有利者殷勤照顾，无利者敷衍塞责；或者不重视与病人情感交流，极少考虑病人的权利。除查房做一些简单处理外，很少接触病人，即使病人询问，回答时也是表情冷漠，一副居高临下的面孔。这些都将对学生产生一些不良心理与行为暗示。
2.5 医疗卫生改革对医学实习生能力培养的影响随着我国医药卫生体制改革的不断深化，医疗保险制度的逐步推广和《医疗事故处理条例》的颁布实施，患者的法律意识、经济意识和自我保护意识日益增强，对医疗服务、诊疗效果和医疗费用的要求也逐步提高。这些使得医疗卫生服务市场也发生了深刻的变化，医院管理也遇到一些新课题。医院在激烈的市场竞争中，为了能处于优势地位，提高门诊率、住院率成了经济效益追求目标；树立患者至上、质量第一、病人满意观念成了社会追求目标。为此，医院在管理中，对患者一般指派有丰富经验的医生处理。在临床带教中可能让学生接触患者的机会较少，亲自动手操作的机会更少。特别是有些医院实行“医生点名医疗制”，给医学生核心能力培养带来另一类的困难[2]。
2.6 学生自身缺乏主动进取精神医学生临床实习期间的主要活动，就是在临床教师的指导下查房，写病历，写处方等，是一种纯粹被动式的完成任务。临床实习中有些学生满足于查房、写病历等任务，缺乏应有的积极主动性，很少主动接触病人，研究病人，观察病人病情变化，也不能结合病情向老师求教，更不能自觉研究病例，加深对疾病的理性认识，这些都将失去学生临床求证思维等基本能力锻炼的机会。
3 临床实习中学生核心能力培养的途径和方法
3.1 加强带教老师的榜样导引作用教师的言行、思想意识对学生有举足轻重的影响,实习生容易模仿老师的一言一行。在临床带教实践中，应尽量选择医德高尚、医技清湛的优秀医师担任带教任务,使其在教学过程中自觉地做到言传身教,不仅把专业知识和技能传授给学生,更应以自己严谨的工作作风、良好的医德医风和不俗的谈吐影响学生,使他们认识到社会肯定、赞扬何种行为,临床道德悖论如何认识与处理，医学道德难题怎样进行决策，从而提高医学实习生分析问题和解决问题的能力。这在当今社会广泛关注医疗卫生供给的情况下尤为重要。比如,代教老师带领查房时，通过与病人的有效交流,使学生客观认识到医患关系中相互信任、相互尊重的意义；在书写病历、下达医嘱时,用词和书写的准确、认真，可以让学生体会到医学的科学性；术前谈话时,通过与家属的交谈让学生体会到医学受到法律、伦理规范乃至经济社会文化环境的约束；处理解决医患矛盾或医疗纠纷时,让学生了解医患关系中医患双方的权利义务以及处理技巧等[3]。
3.2 培养提高准医生角色的自信心培养提高准医生角色的自信心，是实习生进入临床的第一步。进入临床实习时，学生们普遍存在自信心不足，在医疗纠纷不断的形势下，学生们面对病人时怕说错话、做错事，易产生畏缩情绪，有些学生干脆采取尽量避免与病人接触、尽量不跟病人说话的消极做法。要消除这一心理障碍，必须让他们树立信心。首先，带教老师应给予医学生足够的尊重，在称呼上应当把实习医生称为“医生”，特别是在给病人介绍实习生时更应这样，使学生有“名正言顺”的感觉，能够以一个医生的角色来面对病人。另外，带教老师应肯定实习医生的成绩，及时给予鼓励，这样会大大增强学生的自信心。实习医生应主动接触病人，教师应尽可能给他们提供锻炼机会，做到放手不放眼。针对不同的病种、不同的病人，有意识地训练他们如何帮助病人解决问题，在解决问题的过程中，他们与病人沟通的能力得到提高。只有这样才能让他们顺利完成临床实习任务，平稳过渡到临床医生的行列。
3.3 从负性社会环境中增强学生免疫力是社会的“窗口”，各种社会现象、思潮和人际关系像潮水般涌向学生。为了使实习生的心态平衡，必须在临床实践中加强“三防”，增强其免疫能力。一是加强“防感”教育，即防止周围环境感染，要正确引导实习生辩证分析和对待出现在身边的非道德现象；二是加强“防袭”教育，即防止社会浊流冲击自己，要引导实习生学会辩证思维，理性、全面看问题，不能一叶障目或以偏概全。同时教育实习生自觉构筑心灵的堤坝；三是加强“防异”教育，即防止充满生机的道德“细胞”蜕变、衰亡。对一些现象进行分析，并付诸奖勤罚懒、奖优罚劣的激励机制加以正面引导，扶正压邪。通过以上种种措施，形成一个良好的教学风气，使学生在潜移默化中受到教育[4]。同时，引导学生充分认识社会主义市场的性质，理解医药卫生体制改革、医疗保障制度改革和药品生产流通体制改革的目标和任务，应用健康经济学有关理论处理好医疗服务供给与人民群众医疗需求之间的关系。
3.4 严格医学实习生临床病历书写医学实习生基本功训练是从书写病历开始的，有学者将其称为医学生进入临床的第一课，它是最基本的临床基本功。带教老师应将病历书写的有关规定、专科病历书写的特殊要求、病历书写中的常见错误等问题给学生进行详尽阐述，要求学生能够做到病历书写规范、用词准确、表达得当；熟悉不同科室病历书写的基本形式；对病历书写格式、病程记录的时间、形式等有较深的印象。教师及时批阅和讲评学生书写的病历，帮助学生分析临床现象，及时查找修改病历书写中的问题，尤其是注意重要体征、有鉴别意义的阳性体征和实习生容易疏忽的细小环节[5]。
3.5 加强医学实习生临床思维能力训练医学生从入学到毕业，是一个逐步与成熟的过程。要经历由基础知识到专业知识技能，由专业理论到临床实践等一系列转变。临床医学具有综合性特点，是多学科知识的综合体现，医学以人为服务对象。临床工作面对的又是病人，是以病人为目标，以为手段。医学生作为未来的医生，每天面对的是病人，一个病人所提供的疾病信息常常是零散、复杂甚或矛盾的，由于病人的复杂性，决定了临床医学的不确定性，因此医学生临床思维能力的培养是临床实习的关键。在临床教学中学生看到某种疾病往往不能很好地对其病因、病理与症状、体征的内在关系以及不同个体之间的差别做出正确的判断、决策和处理，这是一个比较复杂的过程。鉴于此，应通过不同场合的查房分析、病历讨论、术前讨论、会诊意见等，培养和提高医学生的临床思维判断能力。在查房质量上力求做到准备充分、目的准确、熟悉病史、查房程序规范、体检顺序及手法规范、病情分析时表达能力强、思路清晰、正确评价辅助检查结果，归纳突出重点，结合病例理论联系实际，能将本学科有关新进展、新技术反映到查房过程中，并针对性提问。鼓励实习医师多听、多看、多问，边听、边看、边思考、边提问。引导学生术前复习相应手术的局部解剖、术式等知识；术中边看、边想、边适当提问，术后撰写手术记录、体会总结和观察处理病人。鼓励学生深入病房，通过观察病情变化掌握第一手临床资料，判断自己的诊治方案是否合乎规则，从中培养自己的临床思维能力和积累临床经验。在鼓励实习生多做、多看、多写的同时，培养实习生的细心、耐心、条理性和协调性同样十分重要。
[参 考 文 献]
[1]梁 莉，曹励之，李清香，等.开展教学活动加强医学生核心知识与核心能力的培养[J].医学杂志,2003,13(18 )：157-158.
[2]赵 则.新形势下医学生临床实习中存在的问题及对策[J].世界教育信息，2004,1：85-86.
[3]马加海,徐礼鲜,王雪岩.临床实习教学中的医学伦教育[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2005,7(2):170－172.
[4] 薛菊凤,王爱珍.临床实习学生的思想教育和管理[J].中国高等医学教育,2000,3:52-53.
[5] 刘东方,王玉君,李生景.如何提高医学实习生病历书写质量[J].中国医学理论与实践,2003,5:602.
