急性杀虫脒中毒（重度）２１例临床分析

[摘要] 目的：探讨杀虫脒农药中毒发病机制、临床特点和救治措施。方法：对近10年来收住院急性杀虫脒农药重度中毒患者21例的其临床表现、检查结果和和救治方法进行分析。结果：杀虫脒农药重度中毒21例中，治愈16例，死亡5例 ，死亡率达23.8%。结论：中毒机制是直接抑制体内单胺氧化酶和乙酰基转换酶，其代谢产物对机体可造成严重损害。临床表现主要以意识障碍、发绀和出血性膀胱炎为三大症候群。在救治措施上，应及早彻底清除体内毒物和应用亚甲兰解毒剂。重症常并发多脏器损害和功能衰竭，致死性并发症脑水肿、呼吸衰竭等应及时处理。
[关键词] 杀虫脒；中毒；抢救；分析
　　
　　重度杀虫脒农药中毒具有多系统的损害 ，易致多器官功能衰竭。为提高重度杀虫脒中毒抢救成功率。我院从1997年1月～2007年12月统计了急性杀虫脒中毒33例，其中重度21例，现将重度病例的救治情况分析如下：
　　1临床资料
　　1．1一般资料 
　　在21例急性杀虫脒重度中毒中，男性8例、女性13例、年龄为18~62岁。全部病例均经口服引起中毒，其中12 例服毒量达250～500 ml,，服毒至抢救时间为20 min～4 h，平均为76 min。
　　1．2临床表现 
　　因服毒量多，抢救不及时，所有病人临床表现比较复杂，均出现发绀，其中有9例全身皮肤广泛性灰暗；嗜睡11例，昏迷9例，抽搐7例，烦躁不安2例；尿失禁13例，肉眼血尿4例，少尿2例，无尿1例；呕吐8例，黄疸8例，口唇及口腔黏膜破损6例，上消化道出血4例；瞳孔扩大7例，瞳孔缩小5例；肺水肿13例，脑水肿4例，休克4例。
　　1．3辅助检查
　　血白细胞总数增高15例。尿液检查血尿12例，蛋白尿11例。肝功能改变者8例，肾功能改变者5例，血清单胺氧化酶降低14例，血胆碱酯酶合力测定均正常。心电图检查：窦性心动过缓7例， ST-T段改变8例，Q-T间期延长3例。
　　1．4重度中毒诊断依据
　　①有口服杀虫脒农药史。②有意识障碍、抽搐和明显发绀。③合并有下列之一项者：中毒性心肌炎，中毒性肝损害，休克，肺水肿，脑水肿，上消化道出血和溶血性贫血等。
　　1．5救治方法 
　　一经确诊后，立即给予洗胃，用温开水或者2%碳酸氢钠液反复彻底洗胃，洗胃后注入25%硫酸镁60 ml。同时进行吸氧和药物，保持呼吸道畅通。在药物治疗方面，使用解毒剂为：首选亚甲蓝，按1～2 mg/（kg·次），加50%葡萄糖40 ml静脉注射，0.5 h后可重复使用，每日总量不超过600 mg。维生素C、辅酶A可增加亚甲蓝的还原作用，可同时使用。其次硫代硫酸钠按每次12.5～25.0 g每日静脉滴注。对中毒症状和脏器损伤的治疗：血尿时用止血药物，并用抗生素、输入碱性药物；肺水肿和脑水肿的处理，应用脱水剂和利尿剂，可用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg静注，6～8 h/次；也可用山莨菪碱20 mg/次或东莨菪碱0．6 mg/次静注，0.5 h后可重复使用，待“莨菪药化”后减量并延长使用时间，病情稳定后停用；心肌损害和心功能抑制者可用能量合剂、肌苷和消心痛等；保护肝、肾功能，选用肝氨和肾氨注射液，宜早期足量使用；有不安、抽搐者可以给予安定10 mg肌肉或静脉注射。
　　1.6结果分析 
　　本病例中经积极抢救，有16例治愈，5例死亡，死亡率为23.8%，分别死于肾功能衰竭2例，呼吸衰竭1例，脑水肿1例，误诊为有机磷农药中毒者抢救无效死亡1例。
　　2 讨论 
　　杀虫脒又称氯苯脒、杀螨脒，是一种高效广谱有机氮类农药，易溶于水，遇碱失效，在酸性环境中较稳定。中毒后其代谢产物迅速从尿、粪中排出，24 h尿中排出达85%，胆汁和乳汁也有排出。中毒机制：①该农药进入人体后可直接抑制体内单胺氧化酶[1]，可引起体内单胺（5-羟色胺、去甲肾上腺素）增多，导致胺中毒，影响交感神经，脑血管麻痹性扩张和通透性增高，致脑水肿和神经功能障碍。②杀虫脒代谢产物苯胺类衍生物，与体内血红蛋白结合形成高铁血红蛋白，出现发绀和溶血。大量苯胺类物质，可直接从肾脏排出，导致肾功能损害。直接作用于膀胱黏膜，致出血性膀胱炎。③杀虫脒可影响心肌的收缩和传导，产生心脏损害和心肌收缩力减弱。④杀虫脒可抑制乙酰基转换酶，可逆性抑制神经肌肉兴奋联接点的电位，导致神经功能障碍。
　　杀虫脒农药中毒临床表现：主要有意识障碍、发绀和出血性膀胱炎为三大症候群[2]，还可引起昏迷、休克、呼吸衰竭、循环衰竭、溶血，脑水肿等严重并发症。少数患者出现肾功能衰竭、上消化道出血、弥散性血管内凝血等。在诊断上须与有机磷农药中毒，肝、肾和心脏等疾病加以鉴别。
　　在抢救治疗措施上，宜及早治疗，着重是彻底清除体内毒物，这是抢救成功的关键。解毒剂的应用和主要脏器的保护及损伤后的治疗，显得十分重要，我们治疗的体会是：①彻底清除体内毒物，尽早彻底洗胃，导泻或清洗污染物品。②亚甲蓝宜小剂量反复使用，超大剂量大于10 mg/（kg·次）时易致氧化作用，使血红蛋白的二价铁氧化为三价铁而形成高铁血红蛋白，使发绀加重。判断亚甲蓝疗效的指征有三点，一是发绀消失，二是呼吸困难改善，三是缓慢的心率增快。③硫代硫酸钠的还原作用，可与亚甲蓝联合使用，阿托品能阻断迷走神经作用，可提高心肌收缩频率和传导功能。④积极处理并发症，重症者常并发多脏器损害和功能衰竭，致死性并发症脑水肿、呼吸衰竭等多见，应引起重视，选用莨菪类药物对肺、脑水肿及呼吸循环衰竭有明显疗效，同时可以改善肾微循环，增加尿量，促进毒物的排泄，防止肾功能衰竭。⑤肾上腺皮质激素和能量合剂可减轻中毒症状，有利于机体的恢复和促进毒物的代谢。
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　　[1]周爱儒.生物化学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002.180-181.
　　[2]叶任高.内[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003.962-963.
　　[3]王伟强，钱远宇，孟庆义. 急性百草枯中毒40例临床特点分析[J].医药导报，2008，5（17）：39.