基层医院开腹胆囊切除术的体会

[摘要] 目的：探讨基层开腹胆囊切除术的适应证、指征、人群等变化。方法：对开腹胆囊切除术的不同方法进行临床分析。结果：急诊手术率明显增高，择期及急诊手术的适应证、手术方法及人群等均发生明显变化。结论：基层医院要适应变化，积极主动地开展此项工作。
[关键词] 开腹胆囊切除术；手术方法；适应证
　　
　　腹腔镜胆囊切除术在我国的成功开展给传统的开腹胆囊切除术带来了极大的冲击，近年来90%的胆囊结石病人皆应用了此项技术，但腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及胆管损伤率也成倍高于传统开腹直视手术，直视术的并发症为0.31% ，腹腔镜的并发症为0.67% ，而腹腔镜引起的并发症多半是高频电灼伤，一旦发生很难发现，也很难修复，同时后果也非常严重。另外，胆囊恶性肿瘤，胆管癌和肝内外胆管结石等手术目前用腹腔镜是难以完成的，还有手术安全度，不如开腹直视手术。现就基层医院开展开腹胆囊切除术的体会如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　我科2001年3月～2006年3月共行开腹胆囊切除术118例，其中，男性23例，占19.49%；女性95例，占80.51%。男性年龄（46.39±12.47）岁，女性年龄（47.85±11.70）岁，其中，≥60岁的18例，占15.25%；< 60岁的100例，占84.75%。胆囊息肉8例，胆总管结石结石性胆囊炎2例，慢性萎缩性胆囊炎1例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石1例，结石性胆囊炎106例。
　　1.2 手术方法 
　　本组118例开腹胆囊切除术，采用三种方法：①逆行胆囊切除术，先从胆囊底部开始游离胆囊，游离至三角区后，再解剖出胆囊动脉和胆囊管，弄清胆囊管与胆总管的关系，最后断扎胆囊管。此法安全，不会损伤胆总管和肝管，只是出血稍多些，若分离前在胆囊浆膜下和三角区注入少量正肾素盐水，出血则明显减少。②顺逆结合法胆囊切除术，先解剖胆囊三角区，胆囊动脉，胆囊管先预置结扎线一道，不切断二管，然后从胆囊底开始游离胆囊，最后明确胆囊管与胆总管关系后断扎胆囊管和动脉。此法旨在减少出血，同时又希望能尽可能减少结扎胆囊管时所致的胆总管损伤，成角。③顺行胆囊切除，先解剖胆囊三角区，游离胆囊管和胆囊动脉后，予以结扎、切断，再顺行游离胆囊切除之。此法因先处理胆囊管和动脉，故盲目性较大，也易造成胆总管损伤。
　　2 结果
　　本组118例均施行开腹胆囊切除术，其中，急诊手术16例，占13.56%；择期手术102例，占86.44%。手术方式采用逆行胆囊切除术的76例，占64.41%；采用顺行胆囊切除术的8例，占6.78% ；采用顺逆结合法胆囊切除术的34例，占28.81%。本组118例中择期手术与急诊手术的比例为6.38∶1，逆行∶顺逆结合、顺逆结合∶顺行之比为2.34∶1、4.25∶1。以上述比例可以看出，我院目前择期胆囊切除率明显高于急诊胆囊切除率，逆行胆囊切除法已占绝对地位，其次为顺逆结合法胆囊切除，单纯顺行法胆囊切除比较少，但根据病例的具体情况，三种方法可以灵活运用。除16例急性发作，剥除时渗血较多，放置引流管外，其余均未置引流管。全部病例切口均Ⅰ期愈合，无一例切口感染发生，术后7～8 d拆线出院。
　　3 讨论
　　3.1 开腹胆囊切除术因受腹腔镜胆囊切除术的冲击，开腹率已逐年减少
　　从20世纪90年代初腹腔镜技术引进我国，10余年来此项技术已几乎普及到全国各大、中城市。实践证明此项技术适用于大约95%有症状的胆囊结石病人，而且具有手术时间短、创伤小、病人痛苦小、恢复快的显著优点。而目前对基层医院来说，由于此项技术投资高、难度大、问题多，尚难以完全普及，加之广大群众受制约，基层医院开腹胆囊切除率仍较大、中城市医院为高。这一点较切合实际，对医护人员和患者来说，安全度较大。
　　3.2 目前择期开腹胆囊切除术的适应证已发生明显变化
　　综合本组临床资料分析，目前基层医院择期开腹胆囊切除术的适应证为：①胆囊恶性肿瘤或胆囊结石合并胆道系统肿瘤；②胆囊切除术后小胆囊合并结石；③胆囊结石合并胆总管结石；④慢性结石性胆囊炎或单纯性胆囊炎患者坚决要求开腹胆囊切除的；⑤家庭经济贫困无法承受腹腔镜手术者。但是我院目前还是以结石性胆囊炎患者为主。
　　3.3 开腹胆囊切除术在基层以前只能做择期手术，现在可以急诊手术
　　本组病例中急诊手术16例，占13.56%；择期手术102例，占86.44%。形成这种现象的原因有：①基层的患者要求及时，节约，高效率，不愿等待腹腔镜手术；②随着有效、广谱抗生素的问世，急诊开腹胆囊切除术的适应证有所放宽，因为目前胆囊结石已公认需行胆囊切除术，故只要胆绞痛发作，胆囊结石明确，为及时减轻痛苦，减少经济负担，就可急诊行开腹胆囊切除；③人们对胆石症、胆心综合征、恶变等认识的提高，认为手术越早，越及时，就能尽早康复，并减少恶变的可能性。
　　3.4 急诊开腹胆囊切除术的适应证有放宽的趋势
　　本组16例急诊手术包括：①急性单纯性胆囊炎；②急性结石性胆囊炎并局限性腹膜炎；③急性结石性胆囊炎并胰腺炎、胆总管结石、胆管炎；④急性结石性胆囊炎并胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎。目前有一种观点是：在急性炎症发作期尽早施行胆囊切除术。其直接的优势是疾病可以很快治愈，其并发症如积脓和穿孔等可以预防，病人可以很快康复出院。早期和晚期的前瞻性研究表明，早期手术并发症少，死亡率低，病人恢复快。根据上述观点，只要病人在急性发作期无明显的手术禁忌证，均可急诊手术。
　　3.5 开腹胆囊切除手术方法将传统的以顺行切除为主，变为现在的以逆行切除及顺逆结合方法为主
　　医原性胆管损伤为胆囊切除术时的严重并发症，如不及时、恰当处理，将导致严重后果，甚至危及生命。过去常用的顺行胆囊切除术，因为术中首先要解剖胆囊三角区，处理胆囊动脉及胆囊管，故在急诊手术中就遇到了困难。因急性炎症期胆囊三角区充血，水肿甚至化脓，坏疸，粘连，故大多解剖不清楚。若勉强行顺行切除，无形中增加了胆道损伤的机会，给医生及病人造成难以弥补的损失和不良后果。因此，逆行胆囊切除或顺逆结合方法就成为广大医生的首选方法。逆行切除胆囊在最后解剖胆囊三角区，能充分了解胆囊管和胆总管汇合的各种关系，尤其是在正常解剖关系有变异时更具有优越性，此为胆囊切除术的关键所在，若术者能高度重视这一点，胆总管损伤的机会将会降到最低甚至零。顺逆结合的方法，就是在进行胆囊切除时，可先分离胆囊管，予以结扎，暂不要切断；然后自胆囊床分离出胆囊后，未发现副肝管，胆总管清楚后，再切断胆囊管，这是避免胆管损伤的有效方法之一。
　　3.6老年患者在开腹胆囊切除术中占有相当大的比例
　　60岁以上的老年患者，在开腹胆囊切除术中占有相当大比例，究其原因有：①老年患者肿瘤发生率高，而胆道肿瘤为开腹手术的绝对指征；②老年患者抵抗力减退，反应迟钝，在急性炎症期，病变迅速，并发症如穿孔发生早。根据疾病特点及目前趋向，认为以积极早期手术为宜。基于上述两点，老年患者经积极准备后，应尽早开腹手术。
　　 综上所述，基层医院受多方面因素的影响，开腹胆囊切除的手术率、适应证、手术时机、手术指征及人群等方面都发生了明显的变化，我们要适应变化，积极主动地开展此项工作。