颅脑损伤治疗方法若干进展

　　颅脑外伤平战时都十分常见，死残率高，是威胁人类生命的主要疾患之一。从事基础和临床的神经工作者在探讨颅脑伤发病机理和颅脑伤救治方面进行了卓有成效的工作。八十年代以来，随着颅脑伤基础研究不断进展，不少新技术、新概念和新疗法已应用于临床救治工作中，并且已经取得令人满意的临床疗效。 
　　一、颅脑损伤以及损伤机制 
　　颅脑损伤，仍是影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9／10万，占住院全部死亡数的1％；15％～20％的死亡者年龄，在5～35岁之间。损伤的原因大多" 为坠落伤，其次为斗殴和事故。目前" 脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13％，但死亡率却高达58％。 
　　目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损害。 graham等发现，创伤性脑损伤（ tBI）死亡病人的90％，有缺血性改变，是继发损伤的主要机制。颅内压（ iCP）增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始， iCP升高的原因又可能是血管充血，因为脑血流（ cBF）第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复。当 iCP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时， iCP就会急剧增加。当 iCP在增加到20～25mmHg（1mmHg＝0.13kPa）以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果 iCP增加超过平均动脉血压（ mAP），就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡。 
　　二、颅脑伤后高血糖与补液原则 
　　长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖溶液重型颅脑伤，并且使用50％高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。但经过数年大量实验和临床研究证明上述观点是错误的。恰恰相反，近代观点认为重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液，不应使用5％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高渗葡萄糖溶液。其依据包括：①颅脑伤后血糖越高，死残率越高；②平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；③胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；④颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。当然，临床医生要根据病人血糖和血浆电解质含量动态监测及时调整补液种类和补液量。 
　　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压（cPP）以及脑血流（cBF），是治疗颅脑损伤的重要方面。在一定条件下和一定时间内用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少cBF需要量，降低颅内高压(iCH），是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法。创伤7天之内，应为非瘫痪nonparalyzed病人提供静止代谢消耗的140％，而为瘫痪病人应提供100％，其中15％热量应为蛋白质，经胃肠
或非胃肠给养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作晚期抽搐的预防性治疗。
　　三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗
　　1、颅内压(ICP)监护
　　颅内压增高的直接危害是脑灌注压减低，脑疝形成，继而造成脑干及全脑缺血，最后患者因脑功能衰竭死亡。Marmarou1991年报道大宗重型颅脑外伤病例ICP监测结果，主张ICP超过20mmHg时，应积极降低颅内压，否则病人预后极差。
持续ICP监护对于救治颅脑外伤具有十分重要的作用。Ghajar对34例GCS＞7分的重型颅脑损伤患者给予持续24h以上的ICP监护和脑室引流，病死率为12%。另外15例类似患者未给予ICP监护和脑室引流，病死率为53%。
　　概括起来，ICP监护的优点包括：①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；②利于为决策其他综合治疗提供客观依据；③可作为判断病情预后的重要指标之一；④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；⑤是脑灌注压监测的基础。
　　2、甘露醇和糖皮质激素的应用
　　甘露醇对颅高压有肯定的作用，其降颅压机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量、降低血液粘滞度、增加脑血流量等有关。使用甘露醇时应维持有效循环血量正常，否则易引起血压骤然剧降。另外还须保持血浆渗透压在320mOsm以下，并注意补钾和保护肾功能，避免过量应用致水电解质紊乱和高渗高血糖非酮性昏迷。
　　糖皮质激素曾广泛应用于颅脑外伤的治疗，据称它可以增强患者对创伤的适应能力，恢复BBB的结构和功能，减少血管通透性，并在保护神经细胞和恢复脑功能等方面有良好的作用。部分学者认为糖皮质激素可以使重型颅脑损伤的病死率下降，且大剂量冲击疗法效果更优。但晚近研究表明即使大剂量常规应用糖皮质激素，也不能改善病人的预后。而且大剂量应用糖皮质激素可以使消化道出血和高血糖的发生率明显增加。有鉴于此，美国神经外会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素。
　　3、亚低温治疗
　　近十余年来，大量研究表明，亚低温治疗不但能有效减轻创伤后脑损害反应，而且能促进神经功能恢复。Shiozaki等从137例颅脑外伤中筛选出62例应用亚低温治疗以控制颅高压，筛选标准为：①经限制液体摄入量、过度换气和大剂量巴比妥治疗后颅内压仍持续高于20mmHg；②颅内压低于平均动脉压；③入院时GCS≤8分。亚低温治疗是通过冰毯使病人体表冷却而实现，并保持侧脑室内温度在33.5℃～34.5℃之间，持续2 d后停止。结果表明病人的ICP在20～40mmHg之间时，亚低温治疗结合传统疗法能有效控制颅高压，显著降低病人的病死率，而弥漫性脑肿胀病人不适合亚低温治疗。 
　　Metz采用冰毯机体表降温加肌松剂方法，使10例GCS＜7分的重型闭合性颅脑损伤患者体温降至32.5℃～33℃，持续23～26h。结果10例中，7例恢复正常工作，1例重残，2例死亡。研究还发现亚低温能显著降低颅内压，从治疗前平均24mmHg下降至14mmHg，而且在复温阶段颅内压没有反跳现象。但作者发现亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增高和血小板减少。
结合有关，亚低温对脑损伤保护作用的可能机理包括：①降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；③抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质的释放，减少对脑组织的损害；④减少脑细胞蛋白破坏，促进神经细胞结构和功能的恢复；⑤减少Ca2+内流，调节调钙蛋白Ⅱ激酶活性。