中、重度妊娠高血压综合征治疗进展
[摘要] 妊娠高血压综合征（妊高征）是产科常遇到的并发症，重度妊高征对母婴危害极大，至今仍是产妇及围生儿死亡的重要原因。其原则是解痉、降压、镇静、适时终止妊娠等，本文对多种治疗方法的进展进行了综述，以便更好地指导临床用药。
[关键词] 妊娠高血压综合征；解痉； 降压
[Abstract] Pregnancy-induced hypertension syndrome(PHI)is a familiar complication in obstetrics.Severe PHI is very harmful to mother and baby,it is the main reason for the death of pregnant woman and perinatal baby.The remedial principle of PHI is pspasmolysis,decompression,sedation,stopping pregnancy and so on. Progresses in various treatments were summed up in this paper so thatclinical medication could be guided in a more efficient way.
[Key words] PHI;Pspasmolysis;Decompression
妊娠20周后发生的高血压、水肿、蛋白尿症候群，称为妊娠高血压综合征（Pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH），简称妊高征，它是孕妇所特有而又常见的疾病，严重时可出现抽搐，昏迷，心、肾衰竭，甚至发生母婴死亡，迄今为止，仍为孕产妇及新生儿死亡的重要原因[1]。妊娠高血压综合征治疗原则是解痉、降压、镇静、合理扩容及必要利尿，适时终止妊娠。本文就中、重度妊娠高血压综合征的治疗进展进行综述。
1解痉治疗
妊高征的基本病理改变为全身小动脉痉挛，中、重妊高征首要的治疗是解痉，硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠高血压综合征首选药物，有预防和控制子痫发作的作用。硫酸镁的解痉机制是：（1）镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，故能有效地预防和控制子痫发作；（2）镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，解除小动脉痉挛，血压下降；（3）镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除水肿，降低中枢神经兴奋性、制止抽搐的目的，通过改善镁代谢异常状态，纠正其基本病理改变，达到治疗的目的[2]。硫酸镁的用法和用量：25％硫酸镁20 ml加5％葡萄糖20 ml静脉注射，20 min注完（因妊娠期孕妇血液高凝，故勿用高渗糖）。硫酸镁60 ml（即15 g镁）加入5％葡萄糖500 ml中静脉点滴，以1～1.5 g/h的速度滴完，夜间用药为25％硫酸镁20 ml(5 g)肌注作维持量至晨八点，总量为25 g，镁离子的有效血液浓度为3～7 mmol/L，超过于7 mmol/L将出现呼吸减慢，膝腱反射减弱或消失、尿量减少等镁中毒症状，因此，一旦出现上述改变，立即停药，并用10％葡萄糖酸钙10 ml静脉注射以解毒[3]。
2 镇静治疗
镇静适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，这些药物可通过胎盘对新生儿有抑制作用，故接近分娩时应限制使用：（1）地西泮（安定）具有抗惊厥和较强的镇静作用，用法：2.5～5 mg/次，每日3次口服，也可用10 mg肌注或静脉推注；(2)苯巴比妥作用与地西泮相似，用法为0.03～0.06 g/次， 每日3次口服，必要时用0.1 g肌注[4]；(3)冬眠1号合剂(哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg组成)冬眠合剂对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐，此外，还有解痉降压的作用。用法：冬眠合剂1/3量溶于25％葡萄糖液20 ml静脉推注，另2/3量溶于10％葡萄糖250～500 ml静脉滴注，应用此药时需要注意体位性低血压，观察血压下降情况，如血压下降过快，血压≤130/90 mmHg需停药[2]。
3降压治疗
在妊高征的治疗中，控制血压为一重要环节，降压治疗以不影响心排出量、肾血流量及胎盘灌注为原则。一般当舒张压≥13.3 kPa或者平均动脉压≥17.3～18.6 kPa时应考虑采用降压治疗以防脑血管意外[5]。
3.1肼屈嗪
又名肼苯哒嗪,一直被公认为控制子痫的降压首选药，是周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量[6]。用法：25～50 mg于5％葡萄糖500 ml静滴，舒张压控制在12～13.3 kPa为宜。
3.2硝苯地平
是钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流，能松弛平滑肌，降低外周阻力，使血压下降，其降压效果缓和，不降低心排量。用法：10 mg/d，4～6次/d，舌下含化，起效快。
3.3拉贝洛尔[7]
兼有α和β-肾上腺能受体阻滞作用，其中β-受体阻滞作用较α-受体阻滞作用更强，静脉注射时二者的效能为4～16∶1，且在心率减慢的同时降压，心率降到一定程度后渐趋于平稳，无反跳现象，这一点不同于其他血管扩张药引起反射性心率增快。α-受体阻滞作用能大幅度增加冠脉血流量，同时使周围血管阻力下降，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，具有抗心绞痛作用，对重度高血压是一种理想药物。用法：在应用硫酸镁的基础上，在另一输液管用拉贝洛尔针50 mg加入5％葡萄糖注射液250 ml中静脉点滴，1～4 mg/min。
3.4硝酸甘油
主要是松弛血管平滑肌，特别是小动脉平滑肌，使周围血管扩张。房桂英等[8]报道了硝酸甘油和硫酸镁在妊高征治疗中的作用比较得知，两者均有降低胱抑素C与尿蛋白及降低胎儿胎盘血循环阻力的作用，但在降压及改善微循环方面硝酸甘油明显优于硫酸镁，且副作用小，无药物中毒现象。用法：静脉滴注硝酸甘油以5 μg/min开始，每5～10分钟增加5～10 μg，直到有效浓度为20～60 ug/min，因个体差异大，以平均动脉压下降15％为宜。每日滴注不超过12 h，疗程3～6 d。
3.5甲基多巴
为中枢性降压药，可兴奋血管中运动中枢的α-受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果，多用于中、重度妊高征的治疗。用法：多从小剂量开始，250 mg/次，tid。
3.6盐酸乌拉地尔[9]
商品名优匹敌，可通过阻滞血管突触后α1受体和刺激中枢5-羟色胺-IA受体的双重机制而起降压作用。用法：首剂25 mg加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250 ml中缓慢静滴，初始速度为15 mg/h。依血压调节滴速，至血压130～150/90～100 mmHg后维持原剂量。
4扩容治疗
因妊娠期血液呈高凝状态血容量增加30％，加之妊高征时全身小动脉痉挛，心脏负担过度，扩容应该谨慎从事，必须正确选择扩容剂，严格掌握扩容指征及禁忌。凡是心脏负担过重、肺水肿、视网膜水肿、全身性水肿或尿量少于25 ml/h者不能扩容。扩容的指征：红细胞压积﹥35％，尿比重﹥1.020，尿量≥30 ml/h，血黏度比值≥3.6，血浆黏度比值≥1.6。其中红细胞压积最为重要。常用的扩容剂有：人血白蛋白、血浆、全血及平衡液等。
5利尿治疗
利尿药不能视为常规用药，利尿不仅不能缓解病情，反而使血液进一步浓缩，血容量减少，增加心脏负担，电解质紊乱，利尿药仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的患者。用法：速尿20～40 mg加入5％葡萄糖注射液20 ml静脉缓慢注射；20％甘露醇250 ml静脉点滴，20～30 min滴完，但须注意，应用上述药物利尿时，注意补钾，及时调整电解质紊乱。
6中西医结合治疗
王薇华等[10]，徐侠[11]均报道了中西医结合治疗妊娠高血压综合征临床疗效，前者是用心痛定口服同时口服加减天麻钩藤饮联合治疗轻、中度妊高征取得较好疗效；后者是用硫酸镁解痉和美托洛尔降压的基础上采用中药辨治也取得了很好的疗效。
妊娠高血综合征属于中医“子晕”、“子肿”、“子痫”的范畴。祖国医学认为妊娠水肿是由于妊娠晚期，胎体增大阻碍母体气体下降，影响水液运行或脾肾衰惫，水液代谢失常，泛溢肌肤而成水肿，而肝肾阴虚，肝阳上亢，热极生风而成高血压及子痫。气机阻滞，气血运行受阻，血瘀阻络故可见舌下静脉曲张等瘀血证[12]。依据疾病的辨证：（1）证以阴虚阳亢，上扰清窍的，以滋阴法为主，方用一贯煎加味[13]；（2）证以肝阳上亢，肝风上扰所引起的头痛、眩晕、失眠多梦等以平肝熄风，清热泻火，益肾养血为主，方用天麻钩藤饮加减[14]；（3）证以瘀血症状为主的以活血化瘀，平肝潜阳为主，方用活血化瘀方药加减。
8针炙治疗
魏江萍[15]的降压沟埋针治疗妊高征67例临床观察报道了降压沟埋针起到迅速降压的作用，即急则治其标，配合风池、足三里、太冲、阳陵泉、三阴交、肾俞等穴，以补肝肾之阴，益水潜阳，以达到缓则治其本的功效。用法：以降压沟为主穴，作长期埋针，配合风池、足三里、太冲等，每日1次，10次为1个疗程。
9适时终止妊娠
适时终止妊娠是极为重要的措施之一，终止妊娠是迄今为止唯一能从根本上治愈妊高征的方法[16]。终止妊娠的指征：（1）先兆子痫孕妇经积极治疗24～48 h无明显好转者；（2）先兆子痫孕妇，胎龄已超36周，经治疗好转者；（3）先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；（4）子痫控制后6～12 h的孕妇。终止妊娠的方式：宫颈条件成熟的可引产，重度妊高征以选择剖宫产为宜。
10和展望
妊高征的病因及发病机制至今尚未完全清楚，因而在治疗方面也尚无重大性突破。目前各种治疗方案都是在以纠正其病理及生理为基础，在确保母婴安全的前提下，尽可能降低胎儿或新生儿并发症和死亡率；在临床上，应根据不同的症状和诊断而采取相应的最佳治疗方案。由于妊高征尚不能做到完全预防其发病，因此，为减少妊高征的危害，早预防、早发现、早治疗是最佳治疗手段，尤其是对孕妇各器脏功能进行全面的监测，包括全面监测胎儿的生长发育状况，加强产前保健工作，注意孕妇的营养与休息，使其不致于到严重阶段。
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