手术器械清洗消毒方法及效果评价的研究进展

【关键词】  手术器械 消毒 方法评价
　　医疗器械使用后进行彻底的清洁处理，去除附着在上面的血液、黏液、体液等有机物是预防和控制感染，保证医疗安全的重要环节。如果清洁不彻底，医疗器械上残留的任何有机物都会在微生物的表面形成一层保护层，妨碍消毒灭菌因子与微生物的接触或延迟其作用，从而妨碍消毒与灭菌效果。据报道［1］，美国每年有1500万例次由于内镜清洗消毒不当而引起的医院感染，主要是由绿脓杆菌、结核分枝杆菌和乙型肝炎病毒引起的感染。因此，如何通过物理和化学的方法将污染在器械上的有机物、无机物和微生物清除到安全的水平，对保证灭菌的成功和控制交叉感染具有重要的作用［2］。近年来，很多学者对手术器械的清洁处理方法不断地进行改进，并取得了较好的效果，现综述如下：
　　1  清洗消毒方法
　　1.1  清洗前的预处理 
　　无论采用手工清洗或机械清洗，清洗前的预处理都是不可缺少的过程，主要包括对器械进行保湿处理、清洁度的检查、器械的分类、特殊污染器械的消毒处理等。清洗前如采用物理或化学的消毒方法，可使附着在器械上污物的蛋白质凝固变性，增加清洗难度。在相关消毒技术规范中，只要求对有特殊污染的器械方采用含2 000 mg/L有效氯消毒剂浸泡［3］，其余使用后的医疗器械原则上采取先清洗后消毒的方法，既采取标准预防的原则［4］。一般器械常规在40℃以下水温流水下冲洗［5］，去除粘附在器械表面的污物。对一些结构复杂的器械，能进行拆卸的应充分拆开，有管腔的将管芯拔出，避免洗涤面的遮盖。污物干枯的器械，会增加清洗难度，不宜直接进行清洗，应先采用酶液浸泡来松解或消化粘附在器械上的污物，宋敏报道［6］在使用科室用多酶浸泡器械3h预处理后，供应室在清洗前采用含氯消毒剂浸泡也可便于清洗和有效地控制洗涤效果。
　　1.2  浸泡与酶剂的应用 
　　王风勤报道［7］采用相同的清洗方法，分别对使用后立即进行清洗和放置2h后再洗涤的器械进行洗涤质量检测，洗涤后潜血阳性率分别为5%和40%，由此可见，器械使用后及时处理，是降低清洗难度、保证清洗质量的关键。但由于运转流程、各医院条件不同和各科室使用情况不同等原因，在器械的周转过程中较难保证器械在使用后2h内到达供应室进行清洁处理。为了便于有效地将有机物去除，最好采用含酶清洁剂，以加强清洗效果［8］。朱桂双和宋烽［9，10］观察结果显示，使用多酶清洗液浸泡法其效果明显优于不加多酶清洗剂浸泡的清洗方法。王玫和李梅［11，12］比较了未浸泡、含氯消毒剂浸泡和含酶清洁剂浸泡的器械清洁效果，发现多酶清洁剂浸泡5min的清洁效果明显优于含氯消毒剂浸泡30min和未浸泡组。毛雅琴［13］比较了几种不同浸泡方法对外科器械残留血迹的清洁效果，发现多酶洗液浸泡5min法和清洗煮沸法的清洁效果好于其他方法。宋敏［6］观察了含酶清洗液浸泡3h组比含氯消毒液浸泡3h组清洗时效得到较大提高。
　　1.3  人工清洗法 
　　人工清洗的器械主要包括：精细、精密、尖锐的器械，不能浸泡于水中的器械（如电刀），不能耐高温（93℃）的器械，以及有严重污染生锈或残留血迹、分泌物，用机器无法洗净的器械［14］。手工清洗是通过物理的方法，在流水及与器械污染相匹配的洗涤剂中，用毛刷或洁布去除粘附在器械上的污物，以达到清洁的目的。王君等［15］采用传统清洗、清洗加多酶浸泡、全自动清洗机清洗三种方法观察手术后器械清洗效果的比较，清洗加多酶组的清洁效果优于其它组，结果证明全自动洗涤机并非是能彻底清洗干净的洗涤设备。尹金贵［16］进行了多种清洗方法对医疗器械洗涤效果的观察，发现对表面光滑的器械可采用人工清洗，达到既保证质量，又节约洗涤成本和提高工作效率的目的。对结构复杂的器械能拆开的部件必须拆开仔细地刷洗，而管道、缝隙、粗燥的表面、关节等处应选择不同类型和大小的刷子先手工初步刷洗，去除大的污物后，再用清洗机清洗以确保清洗效果。郑韦升等［17］通过对污染器械洗涤方法的观察后，认为在手工清洗器械过程中，强调应注意不可用铁丝球刷洗器械，以免器材表面留下刷痕，使脏物或水在痕迹处存积而造成腐蚀和污斑，同时亦会将器材表面保护膜刷走，加速器械生锈。
　　1.4  机械清洗法 
　　机械清洗分为全自动、半自动、超声清洗机、长龙式等多种形式，有的清洗机带加热系统和干燥系统。目前国内部分医院采用机械清洗，全自动喷淋式清洗消毒机清洗手术器械前使用多酶液浸泡器械的方法，可使同一部器械表面、轴节、咬合面的清洗质量明显提高［10］。超声波自动清洗机的洗净作用是藉高频率水的挤压产生水泡形成真空区而产生拉力，将附在器械上的污垢松动吸离，它比人工清洗好的理由是它可以清除刷子无法触及的污物［14］。刘君和张红玲［18，19］通过观察，发现单纯的机械清洗对残存有有机物的器械达不到理想的清洗效果，而使用多酶液浸泡手工刷洗再清洗机清洗的效果更好。黄靖雄［8］报道，机器清洗并不能全部代替手工清洗，对于某些管道、精密仪器和较难清洗部位必须手工清洗，此外对于清洗设备必须经常清洗和保养以免机器清洗失效。
　　1.5  除锈和润滑保养 
　　带有机物污染的器械初步处理不及时，易导致其产生锈蚀。张秀銮［20］报道，未经过除锈处理的回收器械直接按相同程序进行清洗，目测检查符合清洗洁净质量要求的仅为84.2%。从临床回收的污染器械首先将已生锈的器械采用专用除锈剂进行除锈处理，然后进行常规清洗，清洗后再作煮沸、润滑、干燥处理。这种处理方法不仅有利于压力蒸汽灭菌，还可对器械起到保养、延长其使用寿命的作用。曾卫红［21］报道，器械的防锈应使用器械专用润滑油，它主要由三种天然硅树脂组成的无粘性、无毒性的水溶性润滑剂，它可在器械表面形成一层保护膜，保护膜可被灭菌因子穿透，防止空气中的氧与器械表面接触，从而具有润滑、防锈、抑菌三重作用。白芬兰［22］报道了取缔传统的石蜡油涂擦来润滑金属防锈及器械的养护方法。王露曦［23］报道了金属类、玻璃类、橡胶乳胶导管及穿刺针等使用后的清洗保养方法。
　　2  结语
    　　
　　清洁是医疗用品再处理的一个必要过程，国内外虽然有规范指导医务人员对反复使用的器械进行有效的清洁，但目前无任何标准的定义设备是否“清洁”，原因是缺乏统一、简单、广泛接受的测试污物的方法来评价清洁的效果。但一般认为，清洁过程至少应达到：①降低物品上的生物负荷；②去除有机、无机污染物；③灭菌时达到灭菌保障水平（SAL）10-6［24］。目前既方便快捷、又较低成本的检测方法为目测法，可通过肉眼观察以下指标来判定：①器械表面无粘附有用机械方法可剥落的污物，但锈迹除外；②器械表面不应有洗涤剂和影响金属光泽的污物、乌膜；③器械表面或刃面无损伤；④上述指标检测合格率应＞99%。目测方法相对简单，容易施行，但人为的判断差异过大，在无客观检测洁净度的方法时，刷洗者很难发现自身工作存在的问题［25］。目前临床上用肉眼观察清洗效果仍存在一些问题应引起重视：①物品内部包括很多管道无法观察；②结构复杂，表面凹凸不平的物体很难观察清楚；③小的隐血、污染物、黏液等也很难观察清楚［26］。国内外评价清洗效果的方法除目测外，主要还有：①检测有机物污染的方法：潜血试验、蓝光试验、硫酸铜—蛋白测定方法；②检测微生物方法：细菌培养计数法；③同时检测出有机污染物和微生物方法：ATP生物荧光法。潜血试验是利用血红蛋白中的含铁血红素部分有催化过氧化物分解的作用，能催化试剂中的过氧化氢，分解释放新生态氧，氧化上述色原物质而呈色。可检测出5mg/L以上的血清铁含量，该法明显优于目测法，是一种简单易行，客观的检测方法，但不适用于非血污染物的检测。细菌培养法由于实际情况非常复杂，而且需要48h才能得出结果，因此极少用于医疗器械清洁效果的检测。随着科技的进步和国家对感染管理工作的不断加强，相信在不久的将来，会有一套科学的清洁标准来评价医疗器械的清洗效果，并以此来推动清洗方法的改进和清洗质量的提高［26］。　　
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  　　［1］许晨耘，柯雅娟.手术器械清洁方法的研究进展［J］.消毒学杂志，2007，24（6）：564.

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　　［4］李六亿.医疗器械清洗与消毒［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1253.

　　［5］曹秋莲，刘英，赵玛丽.再生器械灭菌前物品的质量控制［J］.护士进修杂志，2007，22（2）：125.

　　［6］宋敏，胡珊珊，林玉花.不同预处理及清洗方法对宫腔吸引管残留血清洗效果的比较研究［J］.中国实用护理杂志，2007，23（5）：6-8.

　　［7］王风勤.医疗器械清洗中存在的问题［J］.中国消毒学杂志，2007，24（5）：478-479.

　　［8］黄靖雄.如何保证灭菌的质量［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（2）：88.

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　　［19］张红玲.超声清洗机洗涤效果分析［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（9）：847.

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