中西医结合救治毒蛇咬伤975例

【摘要】  　　目的 毒蛇咬伤的中西医结合救治经验。方法 分析975例毒蛇咬伤的临床资料，总结其救治的经验和体会。结果 975例中，治愈786例，好转188例，死亡1例，病死率为0.10%，抢救成功率为99.90%，总有效率为99.90%。结论 中西医结合的方法救治毒蛇咬伤，疗效显著可靠。 
【关键词】  蛇咬伤 中西医结合疗法 急救
　　1995年1月～2006年10月我院收治了各类蛇咬伤病人1039例，其中毒蛇咬伤975例，采用中西医结合的方法，获得满意的效果。现报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料 
　　975例中，来自急诊科观察病人963例，外科ICU住院病人10例，内科和妇产科住院各1例。其中男762例，女213例；年龄最小3岁，最大85岁，平均38.52岁；农民662例，蛇业人员119例，学龄前儿童67例，学生54例，工人37例，干部25例，军人11例；伤后就诊时间最短10min，最长22天，平均6.35h；咬伤部位：上肢432例，下肢525例，蛇毒喷眼17例，阴部1例。
　　1.2  主要临床表现 
　　入院时神志清醒804例，神志欠清或昏迷161例；出现呼吸困难145例，其中包括呼吸停止20例；合并心力衰竭31例；合并心律失常2例；心跳、呼吸骤停3例；合并休克2例；出现肾损害39例，其中有肾功能衰竭者2例；出现各种出血症状44例，其中包括消化道出血21例，DIC 6例，蛛网膜下腔出血1例。
　　1.3  诊断标准 
　　按照《中医病证诊断疗效标准》［1］：①毒蛇咬伤史；②被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2～3天后最严重；③咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、水疱、瘀斑；④可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。本组975例均符合毒蛇咬伤的诊断标准。
　　1.4  病情分型 
　　按制定的标准［2］进行分型。病情分型，见表1。表1  975例毒蛇伤的病情分型统计 (略)
　　1.5  中医分型 
　　毒蛇咬伤的中医分型按照《中医病证诊断疗效标准》进行：火毒型(血循毒)毒蛇咬伤见伤口疼痛剧烈，血疱瘀斑，伤口水肿明显。内脏、五官出血，发热，少尿无尿，心悸头晕。脉象细数或结代。风毒型（神经毒）毒蛇咬伤见一般局部不红，不肿，不出血，疼痛轻微，感觉麻木，眼睑下垂，复视，表情肌麻痹，张口困难，言语不清，口角流诞，呼吸急促。脉沉伏迟弱。风火毒型（混合证）毒蛇咬伤同时具有以上两种症状［1］。975例中，火毒型498例，风毒型83例，风火毒型394例。
　　1.6  治疗方法
　　1.6.1  使用抗蛇毒血清 
　　病人就诊后尽快使用抗蛇毒血清是临床取效的关键。病情轻者，按照传统方法，先行皮肤过敏试验，阴性后用10%葡萄糖液250ml加抗蛇毒血清1支（抗五步蛇毒血清2000u、抗蝮蛇毒血清6000u、抗眼镜蛇毒血清1000IU或抗银环蛇毒血清10000u）静脉滴注。病情危重者，先用10%葡萄糖液20ml加抗蛇毒血清1支静脉推注，然后再用10%葡萄糖液250ml加抗蛇毒血清1支静脉滴注。先以15gtt/min的速度滴注，20min后无不良反应，再将抗蛇毒血清余量按40gtt/min继续滴入。2h后病情未见好转追加1支。不同的毒蛇咬伤应用相应的抗蛇毒血清治疗。如无相应的抗蛇毒血清，竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤可选用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。金环蛇咬伤用抗银环蛇毒血清；眼镜王蛇用抗眼镜蛇毒血清治疗或与抗银环蛇毒血清联合应用。目前国内尚无国产抗青环海蛇毒血清临床实际应用的经验［3］。青环海蛇咬伤可用抗眼镜蛇毒血清治疗［4］。本组975例中有24例未用抗蛇毒血清治疗，占总例数的2.46%。24例中包括竹叶青蛇伤12例，眼镜蛇伤7例，银环蛇伤和烙铁头蛇伤各2例，金环蛇伤1例。69例眼镜王蛇伤中，21例用抗眼镜蛇毒血清治疗，其余48例均用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合治疗。13例海蛇咬伤中，除1例用抗青环海蛇毒血清外，12例均用抗眼镜蛇毒血清治疗。
　　1.6.2  中医中药 
　　火毒型毒蛇咬伤用蛇伤Ⅰ号治疗。蛇伤Ⅰ号的组成：生地20g，赤芍15g，丹皮12g，丹参15g，茜草根30g，茅根30g，侧柏叶30g，半边莲30g，黄柏10g，黄连10g，大黄10g，蚤休30g，仙鹤草30g，甘草10g。风毒型和风火毒型毒蛇咬伤用蛇伤Ⅱ号治疗，其组成为：胆南星15g，防风15g，白芷15g，蜈蚣2条，全蝎5g，白花蛇舌草30g，半边莲30g，虎杖30g，大黄10g，黄连5g，黄柏10g，僵蚕12g，甘草5g。
　　1.6.3  短程大剂量应用皮质激素和654-2 
　　早期大量使用地塞米松静脉给药，常用量每天40～60mg，用2～3天停药。与抗蛇毒血清同时另管应用，可以预防过敏反应。654-2 每天40～60mg，用2～3天停药。
　　1.6.4  伤口局部处理 
　　2h内伤口采用清洗、消毒、局部注射1/5000高锰酸钾溶液等方法，再视其肿胀程度用乌卜洗剂（本院制剂）外敷。
　　1.6.5  对症处理 
　　休克，肾功能衰竭，心衰，心律失常，呼吸麻痹，心跳、呼吸骤停者等按照常规处理。呼吸停止予气管插管或切开，机械辅助呼吸，吸氧，纳洛酮、醒脑静注射液使用以及病因等。
　　1.6.6  其它治疗 
　　应用抗生素防治感染，常规使用破伤风抗毒素。
　　2  结果
　　2.1  疗效判断 
　　按制定的标准［1］进行疗效判断。治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。
　　2.2  临床效果 
　　住院最短1天，最长16天，平均6.31天。975例中，治愈786例，有效188例，死亡1例，病死率为0.10%，抢救成功率为99.90%，总有效率为99.90%。所有病例均无残疾遗留，也未见血清病发生。临床效果见表2。表2  975例毒蛇咬伤疗效统计 (略)
　　3  讨论
    
　　毒蛇咬伤是我国南方常见的急危重症。据报道广西每年约有3～4万人被毒蛇咬伤，病死率约为5%［5］。中西医结合救治毒蛇咬伤不失为一种选择。抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤的首选药物，能明显降低病死率［6］。治疗措施中，使用抗蛇毒血清中和游离于组织和血液中的毒蛇毒素，减少毒素的吸收，避免毒素进一步损害机体，对抗毒素对机体的毒性作用；糖皮质激素可对抗机体对蛇毒的过度应激反应，缓解中毒症状，减轻炎症、消除对蛇毒的过敏反应，制止溶血，防治DIC和对抗休克等方面具有比较显著的作用。此外，654-2和速尿可增加肾小球滤过率，防止肾功能损害，也是治疗毒蛇咬伤不可缺少的基础治疗。根据中医理论，毒蛇咬伤分为火毒、风毒和风火毒三种类型。蛇伤Ⅰ号和蛇伤Ⅱ号可以分别治疗这三种类型的毒蛇。蛇伤Ⅰ号具有清热解毒，活血化瘀，凉血止血的功效，主要用于治疗火毒型毒蛇咬伤。方剂由生地、赤芍、丹皮、丹参等14味药组成，其中生地、赤芍、丹参、茜草、仙鹤草、侧柏叶、茅根等活血化瘀，凉血止血，大黄、黄连、黄柏、蚤休、半边莲清热泻火，解毒消肿，共同起到良好的治疗作用。蛇伤Ⅱ号具有祛风解毒、化痰止痉的作用，对风毒型和风火毒型毒蛇咬伤有一定的治疗效果。方中半边莲配合蜈蚣、全蝎可治疗各种毒蛇咬伤；白花蛇舌草、半边莲、 白芷是治疗毒蛇咬伤的要药，功能清热利水、祛风解毒；防风、白芷与胆南星、僵蚕、蜈蚣、全蝎等配合可祛风解毒、化痰止痉；大黄、虎杖苦寒泻热、黄柏、黄连清热解毒，助大黄、虎杖导火毒热邪下行。药理研究表明，白芷含有白芷素、白芷毒素、挥发油等成分。少量的白芷毒素可兴奋呼吸中枢，对抗毒蛇咬伤引起的呼吸抑制。胆南星具有抗组织胺作用，可减轻蛇毒引起的变态反应。黄连含有小檗碱，可加强白细胞及网状内皮系统的吞噬作用，加速毒素的灭活。本组975例毒蛇咬伤病人采用抗蛇毒血清、糖皮质激素、654-2和速尿等，结合中医辨证，根据不同毒蛇分型，分别选用蛇伤Ⅰ号或蛇伤Ⅱ号治疗，取得了比较显著的疗效。说明中西医结合治疗是救治毒蛇咬伤的可靠有效的方法之一。
【文献】
  　　［1］国家中医药管理局.ZY/T001.1～001.9-94 中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994.

　　［2］中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

　　［3］厉瑛，张黎明，桂莉，等.抗海蛇毒血清用于海蛇咬伤早期急救与监护的试验研究［J］.蛇志，2006，18（1）：15-18.

　　［4］覃永安.抗眼镜蛇毒血清治疗青环海蛇咬伤7例报告［J］.中国急救医学，2001，21（5）：27-28.

　　［5］李其斌.毒蛇咬伤概况［J］.广西医学：急救医学专辑，1988，10(增刊)：279.

　　［6］覃公平.蛇伤治疗与抢救［M］.北京:光明日报出版社，1988：8-39.