亚低温治疗重型颅脑外伤的护理进展

【关键词】  颅脑损伤  亚低温 护理
　　1993年江基尧等［1］首先将28～35℃的轻、中度低温称为低温［1］。随后亚低温这一概念被国内外学者所引用。亚低温治疗作为重型颅脑外伤的治疗手段之一，目前有些的神经外科已将亚低温列为重型颅脑外伤患者的治疗常规方法［2］。特别是颅脑外伤及开颅术后高热病人采用亚低温治疗，具有良好的推广应用前景。由于32℃以下亚低温可能引起低血压和心律失常等并发症，所以目前临床多采用32～35℃亚低温。在亚低温治疗过程中医疗护理技术要求高，护理工作十分重要［3］。现就亚低温治疗与脑保护的护理进行综述如下。
　　1  亚低温治疗的概念
　　亚低温治疗重型颅脑创伤具有良好效果。目前，国际上将低温分4类：即轻度低温（33～35℃）；中度低温（28～32℃）；深度低温（17～27℃）；超深度低温（16℃以下）。中、轻度低温（28～35℃）被统称为亚低温［4］。
　　2  亚低温治疗的应用
　　研究证实［3］，30～34℃低温对实验性颅脑损伤动物有显著的保护作用，其中以30℃亚低温最为显著，虽然在30℃亚低温治疗效果虽优于33℃，但由于32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以，目前国内外多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑外伤。只达石等［5］在164例重型颅脑损伤随机临床对照研究中发现，亚低温治疗组82例病人中其恢复良好32例，中残16例，重残5例，植物生存5例，死亡24例；对照组中恢复良好16例，中残15例，重残11例，植物生存10例，死亡30例。亚低温治疗组病死率低于对照组，恢复良好率显著高于对照组（P<0.05）。Clifton等［6］报道46例重型颅脑外伤病人经32亚低温治疗48h，半年后随访，其预后提高15％。Shiozaki等［7］对33例重型颅脑外伤伴高颅内压（ICP）患者使用34℃亚低温治疗能显著降低外伤后高ICP、升高脑灌注压（CPP），颈静脉血氧饱和度（SjvO2）也得到明显改善，患者伤后6个月的病死率为26.7％，恢复良好率为60％，而常温对照组分别为37.4％、26％。这说明了亚低温治疗可以改善重型颅脑外伤患者急性期的血氧代谢，有效改善预后，提高生活质量。
　　3  亚低温治疗的效应机理
　　重型颅脑外伤一般在伤后早期发生血管源性水肿，通常在3～7天内到高峰期，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。除了出现因挫裂伤所致脑组织坏死形成的脑水肿外，脑血管痉挛也是继发于脑外伤的常见并发症，当发生了脑血管痉挛时常引起受累血管供应区脑组织产生缺血、缺氧，加重脑水肿，最终导致残疾或死亡。近年来国内外对重型颅脑损伤除了脱水治疗外，还特别强调了早期防治脑血管痉挛，改善脑血流的重要性［8］。
    
　　国内外大量实验和临床研究证明，亚低温有如下的保护机理：①降低颅脑损伤的致残率与病死率。②降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸蓄积。有学者［9］对16例脑外伤患者采取亚低温治疗，34℃亚低温确实可降低患者的脑组织耗氧量。③保护血脑屏障，减轻脑水肿。朱诚等［2］观察30℃、33℃、36℃、39℃脑温对脑血管结扎20min后缺血动物血脑屏障的影响，结果表明，36℃亚低温对大脑半球血脑屏障明显破坏，30～33℃亚低温治疗时血脑屏障完全正常，39℃高温脑缺血动物大脑半球、丘脑等广泛血脑屏障破坏，证实了30℃亚低温不仅可保护脑缺血后血脑屏障，且可有效地抑制损伤后急性高血压反应。④抑制内源性毒性产物对脑组织继发性损伤作用。⑤保护脑细胞膜结构。⑥减轻脑神经细胞损伤［4］。⑦亚低温治疗可抑制氧自由基和一氧化氮的产生，并可以促进过氧化物岐化酶（SOD）活力的恢复，从而减轻自由基对脑组织的损伤。
　　4  亚低温治疗的降温方法
　　4.1  降温方法 
　　王华凡等报道［10］，在亚低温毯水槽中加纯乙醇（95％）500ml，然后接通电源和各个管道，将冰毯置于病人身体下面，把体温传感器置于病人腋窝内，调节毯温到自动位，使病人达到理想的体温后自动停机，并配合冬眠合剂肌肉注射应用。结果均达到疗效使用，存活19例，治愈13例，好转6例，死亡3例，为挽救病人提供了保证。黄晓琴报道［11］，对亚低温治疗病人先行气管切开，床边备呼吸机，在使用亚低温治疗的同时，进行常规治疗，使用低温毯进行全身降温，微量注射泵持续静脉注入冬眠合剂，必要时加肌松剂，酌情在颈部、腋窝、腹部沟处放冰袋，温水擦浴辅助降温。亦有报道［12］，患者伤后8h内即刻用冰毯降温，合用冬眠合剂，头部用冰帽，同时减少盖被，室温维持在18～22℃，通过体表散热，使体温和脑温降至所需温度，通常为32～35℃之间，同时进行常规治疗。使用前体温39～40℃，使用4～12h后体温降至设定温度32～35℃，亚低温冬眠疗法持续时间为3～7天最适宜，对高热持续时间长的患者，可适当延长时间，但一般不超过10～14天［13］。冬眠肌松合剂用量和速度取决于病人体温、脉搏、血压和肌肉松弛情况。当病人寒颤、躁动或人机对抗时，应立即静注安定10mg，当亚低温开始时降温较困难，应加大冬眠肌松合剂用量，当患者已达到亚低温水平和安静时，应减少用量；当患者血压较低时，应停氯丙嗪［4］。史倩报道［14］，对20例重型颅脑外伤病人，采用冬眠合剂和亚低温治疗，保持降温稳定3～7天后撤冰毯，让患者复温。有12例心电图有心律失常变化，在复温后恢复；5例在降温期间出现寒颤症状，通过调节冬眠合剂后缓解；1例合并肺部感染无其它并发症发生。
　　4.2  降温程度 
　　选择性头部重点降温法使脑温维持在28～29℃，肛温维持在32～35℃，既能起到降低脑代谢的作用，保护脑功能，又不会引起心脏传导阻滞和心室颤动等威胁生命的并发症［15］。
　　4.3  复温方法 
　　主张自然复温法，即停止亚低温治疗后使患者大约每4～6h复温1℃，在12～20h以上使其体温恢复至36.5～37.5℃。有学者［16］主张控制性缓慢复温，即每天复温0.5～1℃，在复温过程中，可适当肌肉注射肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致ICP增高。
　　5  亚低温治疗过程中的并发症及其防治
　　亚低温治疗过程中可能发生以下并发症：①心率减慢、血压下降及各种心律失常，复温性低血压；②复温速度过快易引起ICP“反跳”增高；③血黏度增高和凝血功能障碍；④低血钾症；⑤亚低温期间免疫功能受抑制；⑥亚低温状态下，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌等均受掏抑制；⑦亚低温治疗过程中可发生胰蛋白酶活性增加和血小板降低。但只要注意正确的亚低温方法和全面监测，上述并发症则不会发生或能被及时纠正，并不影响其治疗作用［17］。
　　6  监护
　　6.1  监护体温及脑温 
　　体温目前是亚低温治疗监护的重要内容，禁忌忽高忽低，应维持患者体温在32～35℃，护理要求：①冬眠合剂应用要适量，根据患者情况及时调整冬眠药物泵注入速度和剂量，严防寒颤；②保持亚低温治疗仪正常工作，室内温度维持在18～20℃，必要时加用物理降温措施；③需鼻饲时，饮食温度以30～32℃为宜或不能超过当时体温，如体温持续下降，难以维持，往往提示患者病情危重，预后差［14］。
　　6.2  ICP和CPP监测 
　　重型颅脑损伤通常伴有严重的脑水肿和高ICP。随着ICP的增高，CPP将会下降。没有足够CPP的重型颅脑损伤患者其预后不良。Shioxzaki等［18］在临床研究中证实亚低温治疗能降低高ICP，提高CPP，改善预后，根据ICP的高低调整降温药物的用量，使ICP维持在2.67kPa以下，CPP维持在7.9kPa以上，以保证充足脑组织灌注。ICP还能指导停止亚低温治疗。由于在复温过程中可能出现高ICP，因而特别注意ICP的变化，避免因ICP的急剧升高而危及生命。
　　6.3  SjvO2与脑组织氧分压(PbtO2)的监测 
　　重型颅脑外伤后早期发生的脑缺血、缺氧改变是导致继发性脑损害的主要原因，因此，对脑组织氧合过程的监测十分重要。周里钢等［19］在对10例重型颅脑外伤病人的研究中发现，病人伤后PbtO2值降低＜1.33kPa时认为是脑缺氧的阀门。伤后24h内PbtO2＜0.67kPa预示病人预后不良，应积极采取治疗护理措施进行干预。
　　6.4  呼吸系统监护 
　　低温可引起呼吸减慢，换气和潮气量下降，呼吸道分泌物增多，甚至呼吸抑制。因此，注意观察呼吸的频率、方式、血氧饱和度等，同时应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使用呼吸机的患者注意各种参数的监测。
　　6.5  循环系统监护 
　　亚低温可能引起心率减慢、各种心律失常等，给予床旁监护仪持续监护，监测患者心率、心律及血压的变化，维持心率90～120次/min，呼吸18～22次/min，舒张压≥8.66kPa，ICP平静状态下＜1.96kPa，以保证重要生命器官的血液供应。复温过程中由于血管扩张，回心血量减少易引起低血容性休克，因此，复温速度宜慢，一旦发生复温休克，可用儿茶酚胺类药物提高外周阻力［11，20］。
　　6.6  神经系统监护 
　　亚低温对脑组织无损害，但可掩盖颅内血肿，应特别警惕复温过快，发生肌颤，脑血管扩张易引起ICP增高，因此，应注意ICP监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水剂和激素［21］。
　　6.7  加强基础护理 
　　预防各种感染，减少护理并发症的出现。颅脑损伤本身存在着不同程度的细胞免疫和体液免疫功能失调，而亚低温治疗可能对机体免疫也有着不良的影响，所以要加强对亚低温病人感染的监测，加强基础护理，预防肺部、泌尿系感染及压疮、冻疮的发生。
　　6.8  复温的护理 
　　复温原则是先停用冰毯机等物理降温措施，然后逐渐停用冬眠药，让体温恢复，以平均4h复温1℃左右为宜，使体温恢复至36.5～37.5℃为宜，复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等［13，14］。
　　7  结语
　　随着研究的深入和设备的更新，亚低温的临床应用日益普及，虽然学术上仍有不断的争论，但临床医生已普遍将低温治疗作为抢救重型颅脑外伤的一个重要手段，应用于治疗。目前临床上广泛应用的是低体温治疗，即全身降温，将体温控制在32～35℃，即轻度低温或亚低温。此法操作简便，降温可靠，并发症少。做好亚低温治疗诱导降温期、低温持续期、复温期的监护，特别是对脑温、PbtO2、ICP、生命体征等的监测，可帮助我们更好完成亚低温治疗，为抢救颅脑损伤患者赢得时间，降低病死率。
【】
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