维持性血液透析患者营养不良的影响因素及干预的研究进展

【关键词】  肾透析 营养不良 干预性研究

　　维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏疾病(ESRD)患者主要的替代疗法。随着血液透析(HD)技术的不断，透析患者生命的延长使营养不良的问题日趋突出，国内报道的发生率为60.1%～86%［1］，MHD患者营养不良不仅影响患者的生活质量，而且也是并发症和病死率增加的一个重要因素［2］。对于MHD患者，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。

　　1  MHD患者营养不良的影响因素

　　1.1  非透析因素对MHD患者营养不良的影响

　　1.1.1  营养摄入不足 

　　缺乏全面的营养知识是MHD患者营养摄入不足的最主要原因。研究表明个别患者对透析时营养摄取的特殊要求知之甚少，有些患者仍然习惯于透析前的营养方式，蛋白质的摄入量不敢增加，部分患者因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入，导致能量供应不足，使蛋白质的利用率下降［3，4］ 。此外，患者不了解遵医嘱合理饮食的重要性也是导致营养摄入不足的重要原因。如从患者对治疗饮食的了解程度、饮食限制的具体内容等方面调查发现，与饮食知识缺乏有关的膳食结构不合理，也是导致营养摄入不足的原因［5］。MHD患者饮食不遵医行为的发生率约为33%～58.33%，年龄、文化程度、水平、疾病种类等是影响患者遵医行为的主要原因［6］。

　　1.1.2  代谢性酸中毒 

　　无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。但也有研究表明［7］，代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。

　　1.1.3  尿毒症毒素 

　　尿毒症毒素中β2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常规HD清除效果不好，易在体内蓄积。Odamaki M［8］等报道瘦素与MHD患者的血浆白蛋白等营养指标明显相关，它通过感受机体的营养状况抑制食欲，减少摄入，增加能量消耗。国内汪年松等［9］的研究也发现，尿毒症患者血清瘦素和体脂的比值与患者蛋白质摄入量呈显著负相关，血清瘦素水平与患者身体脂肪含量呈正相关，与血浆蛋白、蛋白质分解率呈负相关，提示瘦素血症引起食欲低下，促进脂肪的沉积，增加肌肉的消耗，在尿毒症患者营养不良中起重要作用。

　　1.1.4  内分泌功能紊乱 

　　内分泌功能紊乱，包括胰岛素抵抗、对生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)不敏感、高胰岛素血症、甲状旁腺功能亢进、1，25-(OH)2D3缺乏等，可促进蛋白质分解及减少蛋白质合成。有研究发现［10］HD患者存在生长激素—胰岛素样生长因子轴功能紊乱，推测HD患者营养不良可能与这种内分泌功能改变有关。

　　1.1.5  社会心理因素 

　　在MHD患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁［11］，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。

　　1.1.6  其他 

　　感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因［12］。

　　1.2  透析相关因素对MHD患者营养不良的影响

　　1.2.1  透析丢失营养素 

　　研究证实［13］，HD每次约丢失氨基酸、肽类10～13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，以高效、高通量透析最为严重，Ilizler等［14］发现聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等高通量透析膜的总氨基酸丢失比铜仿膜等低通量透析膜多10%～30%。透析器复用会增加营养素丢失，且随复用次数增多，营养素丢失越多，平均每次复用总蛋白质丢失增加2.07g，氨基酸丢失亦同样增加，高通量聚砜膜第6次复用比第1次使用其氨基酸总量丢失增加50%。

　　1.2.2  透析引起的蛋白质分解代谢增强 

　　HD本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。而透析膜的使用与HD患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良［15］。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良。

　　1.2.3  透析充分性 

　　近年来大量研究［15,16］已经证实，HD患者的营养状态与透析充分性明显相关，透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良；透析不充分引起容量负荷增加，长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，心血管系统病死率增加，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。营养不良又可反过来进一步影响透析不充分，二者形成恶性循环，是增加发病率和病死率的两个重要因素［17］。

　　1.2.4  透析不良反应 

　　MHD患者在透析期间或透析后常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。HD患者透析日食欲明显低于非透析日和正常人，大约50%的MHD患者蛋白质摄入不足，能量摄入不足者约90%［18］。

　　2  MHD患者营养不良的干预

　　2.1  改善食欲 

　　保证足够的蛋白质摄入，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿毒症毒素淤积、酸中毒、胃肠功能紊乱，以及药物、心理、社会、经济等因素，可引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质的能量摄入量明显低于机体需求量。因此，对于HD的患者应增加能量和蛋白质的摄入，根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议暂停用药或减量使用；如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染；保证每天能量摄入为146.49 J/kg，并且以高生物效价蛋白质为主，才能维持较好的营养状况［15］。抑郁是影响食欲的重要因素，应帮助患者认识疾病的性质、HD治疗的目的、原理及饮食注意事项等，使患者对自己的病情做到心中有数。鼓励患者参加社会活动，保持良好的心理状态，以增进食欲［6］。

　　2.2  营养管理 

　　营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析间期胃肠外营养(IDPN)。MHD患者的饮食管理是HD护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作［19］。因而加强宣教，重视对患者的营养管理非常重要。合理的营养可以降低因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高MHD患者的生存质量。

　　2.3  提高依从性 

　　饮食是MHD患者综合治疗的重要方法之一，其效果与患者的依从性有密切关系。可以采取多种提高患者依从性的策略［20］，如建立全面的健康体系，建立良好的护患关系。全面了解患者的饮食结构，监测患者食物能量及蛋白质入量，随时指导患者饮食，提高患者饮食依从性。组织肾友会，给患者和家属集体讲解营养不良的发生原因、临床表现、对机体的影响、治疗的方法等，使患者充分了解营养不良的危害及饮食治疗的重要意义［21］。有研究［22］表明在透析期间给予营养素补充可以提高透析患者的饮食依从性。

　　2.4  纠正贫血 

　　贫血是影响透析患者营养状况的重要因素。Tarng等［23］开展了一项为期6个月的前瞻性研究，结果表明应用重组人类促红细胞生成(rHuEPO)纠正贫血，rHuEPO能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调节整体健康状况。应用HD后注射促红细胞生成素(EPO)，推测的机制是EPO能够使消化的蛋白质更好地被利用从而显示合成代谢的效果。有研究［24］结果显示给MHD患者补充肉碱，治疗组患者Hb、血浆总蛋白、Alb、TF浓度均有不同程度的增加，可能与肉碱可改善食欲，使营养摄入增加、脂肪利用增多有关，并能显著提高合用的EPO的疗效。此外，重组人生长激素(rhGH)能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解和提高食物转化率。由于MHD患者内分泌功能紊乱和多种激素水平改变，所以这些激素的治疗作用值得进一步研究。

　　2.5  保证透析的充分性 

　　是改善尿毒症患者营养状况的前提，对营养不良的治疗至关重要。充分透析可以清除毒素，有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒和电解质紊乱，因而减少蛋白质的分解代谢，有助于内环境的稳定。有资料表明，增加透析次数比仅延长透析时间效果要好，因为它能更好地控制血压，改善胃肠道症状，减轻对胰岛素的抵抗，增加能量和蛋白质的摄入［15］。

　　2.6  其他
 
　　薛俊等［25］对96例MHD患者的透析用水和循环管路的构造进行改进，采用超纯水透析和循环管路无死腔的构造，随访6个月后，发现患者体内的炎症和氧化应激状态有了较大改善，患者的营养状态也有明显改善，6个月时的干体重和上臂肌围(MAMC)与改进前比较差异有高度显著性(P<0.01)；三头肌皮褶厚度(TSF)没有明显的变化，可能患者以瘦体组织增加为主，改良SGA评分法分值也逐步下降；生化指标中Hb、Alb、PA升高非常明显，说明提高透析液微生物学质量可以明显改善MHD患者的营养状态。

【】
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