门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪对强迫症的动态疗效观察

【摘要】  目的 观察门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪对强迫症的疗效。方法 对26例单用氯丙咪嗪效果不佳的强迫症患者，采用门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪治疗。应用Yale-Brown强迫症状量表（Y-BOCS）、Hamilton焦虑量表（HAMA）和临床疗效总评量表（CGI-GI）于治疗前及治疗后第2、4、8周末进行测评。以Y-BOCS减分率来评定疗效。结果 疗程结束后，有效率为80.77%，各量表评分均明显下降。结论 门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪对强迫症有很好的疗效。

【关键词】  强迫症；门诊式森田疗法；氯丙咪嗪

　　笔者采用门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪治疗26例单用氯丙咪嗪治疗效果不佳的强迫症患者，并应用量表进行疗效评定，现将结果报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  病例来源于2003年5月～2006年5月期间前来广西龙泉山门诊就诊的患者。纳入标准为：①符合精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）强迫症的诊断标准［1］。②患者目前服用氯丙咪嗪100～250mg/d，疗效不佳，Yale-Brown强迫症状量表（Y-BOCS）［2］评分≥16分。③排除合并有严重躯体疾病、器质性精神障碍、精神分裂症及物质依赖，但可合并抑郁或焦虑。④有求治愿望，对心理治疗合作。共收集31例强迫症患者，其中3例在治疗中途另请其他医师治疗，2例因困难而脱落。共有26例完成12周治疗，其中男11例，女15例，年龄18～29岁，平均23.7岁；病程2～5年，平均3.1年。

　　1.2  治疗方法  采用门诊式森田疗法，主要通过施治者与患者一对一的交谈方式进行，施治者应注意对患者的洪情并建立良好的治疗关系，施治者应在掌握患者生活史的基础上，尽可能理解患者的现实情况，不以症状作为讨论的主要内容，鼓励患者面对现实生活，放弃神经质的抵抗症状的立场，认识到事物不以自己的主观愿望而转移，认识到接受症状的本来面目，不试图去控制，症状就会改观。最后鼓励患者要承担自己生活中应承担的责任。在治疗中，施治者应尽可能用提问的方式启发患者对问题的理解，而不是过多地采用说服的方式。治疗的关键是帮助患者理解顺应的原理。
     　　
　　具体作法如下：初诊30～60min，复诊为15～30min，第1个月的治疗每周1次，以后为1～2周1次。治疗的主要方法为言语指导和日记批注。首先引导患者领悟其症状与人格特征的关系，告之形成症状的有关因素，要求患者将自己的理解和体验写在每天的日记上，并使用两个日记本。施治者在复诊时针对患者上次日记中暴露的问题进行批注，在此基础上对其进行言语指导，提出下一次的要求，与此同时，要求患者阅读森田学说的有关材料。专家们认为［3］，由于门诊治疗中，施治者不能亲自观察患者的日常生活和行为，因此，让患者写日记，通过对日记的批注来对患者进行指导，是治疗的中心环节。施治者在治疗指导中特别要注意：第一，指导患者接受症状，而不要试图排斥它，治疗始终要针对患者的人格问题，不能被其症状所纠缠，对症状应置之不理，让其自然淡漠；第二，在患者对治疗要点理解的条件下，着重要求其在生活实践中自觉地去体验；第三，嘱咐患者不向亲友倾诉症状，也嘱咐亲友们不听、不答复他们的病诉。
    
　　在心理治疗的同时，根据具体病情调整氯丙咪嗪用量，用量为75～225mg/d，平均132.37mg/d。

　　1.3  疗效评定  于治疗前及治疗后第2、4、8周分别采用Y-BOCS、Hamilton焦虑量表（HAMA）和临床疗效总评量表（CGI-GI）［4］评定患者症状变化。临床疗效根据Y-BOCS减分率判定：减分率＞50%为显进，50%～35%为进步，＜35%为无效。

　　1.4  统计学处理  计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  临床疗效  治疗后4、8周与 2周比较差异有显著性，治疗后8周与4周比较差异无显著性，见表1。提示强迫症患者多数在门诊森田疗法后第4周出现明显的疗效。

　　表1  26例强迫症临床疗效（略）

　　与2周比较，a：χ2=3.91，P＜0.05，b：χ2=3.91，P＜0.01;a与b比较：χ2=0.43，P>0.05

　　2.2  治疗前后临床评定指标的变化  经门诊森田疗法后各量表评分均有不同程度的下降：与治疗前比较，治疗后2、4、8周Y-BOCS、HAMA及CGI-GI评分差异有显著性（P＜0.01或0.05)，见表2。说明治疗2周以后，大多数患者的强迫症状和焦虑体验减轻，且随着治疗时间的延长，治疗效果越好。

　　3  讨论
     　　
　　强迫症以强迫症状为主要临床相，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者尖锐冲突使病人深感焦虑和痛苦［5］。氯丙咪嗪仍是目前治疗强迫症最有效的药物［6］，其临床有效率为70%左右［7］，但至少仍有20%～30%的病人对系统的一线抗强迫药治疗无效而成为难治性强迫症［8］。临床实践证明单纯的药物治疗对全面改善强迫症病人的症状是有限的，而药物治疗和心理治疗相结合可产生较好效果［9］。

    
　　表2  26例强迫症前后各量表评分比较（略）

　　与治疗前比较，a：t=5.03，b：t=9.37，c：t=11.39，d：t=5.52，e：t=11.61，f：t=16.32，h：t=3.01，i：t=3.98，P＜0.01；g：t=2.37，P＜0.05

　　本组采用门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪治疗26例难治性强迫症病人，无论是从临床疗效还是从Y-BOCS、HAMA及CGI-GI评分结果来看，患者在治疗后第2周即出现效果，第4周更为明显，强迫症状和焦虑体验显著减轻，且随着治疗时间的延长，效果越好。
     　　
　　森田疗法由日本慈惠医科大学森田正马教授于1920年创立，是一种顺其、为所当为的心理治疗方法。目前已成为一种带有明显的东方色彩、并被国际公认的、一种有效实用的心理疗法。森田认为［10］，神经症的发病基础是病人的疑病素质。人的精神活动也存在着一种类似屈肌和伸肌的互相调节的拮抗作用。例如：在某种情况下产生的一种观念、情感和意向，同时也会产生与此相反的观念、情感和意向以调节人的行为。森田称之为精神交互作用，并以此解释强迫观念的产生。比如：恐惧时常出现的不要怕心理；受表扬时反而涌现内疚的感情；出现对某人不敬的念头的同时会想到，这个念头是错误的而加以否定，这个想法说出来会招来不幸而不再想它。这种拮抗作用的存在，可以保证人的精神安定和恒定的安全感。因此，与自己理性不符合的观念任何正常人都会有的，只是一闪即逝不留痕迹。而有疑病素质且拮抗作用过强的人，这些观念一旦出现，便固执地重复，同时又反复控制，形成拮抗对立的强迫观念。具有疑病素质的人是“完善主义者”，他们往往在欲求与现实之间，在“理应如此”和“事已如此”之间形成“思想矛盾”，并力图解决些现实无法解决的矛盾，对客观现实采取主观强求的态度，促使症状越来越严重。
     　　
　　门诊式森田疗法的疗效取决于患者对“顺其自然、为所当为”的理解和接纳程度。本组采取门诊式森田疗法结合氯丙咪嗪治疗难治性强迫症，疗程短，起效快，值得临床推荐。

【】
  　　［1］ 中华医学会精神科分会.CCMD-3精神疾病分类与诊断标准［M］.3版.济南：山东出版社，2001：62-68.

　　［2］ 张理义.神经症(神经官能症)诊疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2001：155-158.

　　［3］ 何仍，路英智，刘同顺，等.精神病学［M］.北京：中国中医药出版社，2000：1013-1016.

　　［4］ 张明圆.精神科评定量表手册［M］.第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：133-150.

　　［5］ 白战生，高志勤，何建忠.难治性强迫症的治疗进展［J］.国外医学：精神病学分册，2003，30(3)：183-185.

　　［6］ 陈晋东，陈远光.强迫症的药物治疗［J］.国外医学：精神病学分册，2001，28(3)：165-168.

　　［7］ 王长虹，丛中.临床心理治疗学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2001：133-193.

　　［8］ 满常红，陈微.强迫症的研究进展［J］.国外医学：精神病学分册，1997，24(3)：144-147.

　　［9］ 沈渔屯阝.精神病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2002：468.

　　［10］ 森田正马.神经质的实质与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，1992：5-10.