血肿清除侧脑室外引流治疗基底节区内侧型出血65例
【摘要】 目的：观察对基底节区内侧型出血外科的效果。方法：本组43例行双侧侧脑室外引流术，22例行开颅血肿清除术。结果：恢复优为15例、良为19例、中为19例、差为5例、死亡7例。将开颅手术组与非开颅组、70岁以上年龄组与70岁以下年龄组进行对照，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：基底节区内侧型出血外科治疗是有效的，影响基底节区内侧型出血外科治疗的疗效的主要因素为原发部位的血肿量及高龄患者（＞70岁）。
【关键词】 基底节区内侧型出血；双侧侧脑室外引流术；开颅血肿清除术
基底节区内侧型出血是壳核+苍白球、壳核+苍白球+丘脑、丘脑等部位的出血[1]。这些部位邻近侧脑室，血肿极易破入脑室系统。临床上除原发出血灶的表现外，还有脑室扩大，对周围重要组织结构如下丘脑或脑干压迫和刺激所产生的影响以及出血堵塞脑脊液循环通路引起颅内压迅速增高的一系列表现，病情多较严重。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例，男38例，女27例。年龄32~81岁，平均56.7岁。其中70岁以上11例。意识情况：意识朦胧9例、浅昏迷24例、昏迷32例。瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，光反应存在或迟钝44例；一侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，对侧瞳孔正常大小，光反应存在17例；双侧瞳孔散大，光反应消失4例。术前GCS评分：GCS 9~10分9例、6~8分50例、4~5分6例。即GCS≤8分有56例（86.2%）术前CT表现；一侧基底节区内侧型出血，出血量≤30 ml 41例，出血量＞30 ml 24例，血肿均破入脑室系统，三、四脑室及双侧侧脑室内积血，有29例一侧或双侧侧脑室内血块呈铸形致脑室扩张。
1.2 方法 本组65例，43例行双侧侧脑室外引流术，其中3例因原发血肿压迫脑室体部，使前后角之间形成阻塞，后角积血引流不畅，再行后角穿刺及外引流。术后用尿激酶脑室内灌注。22例行开颅血肿清除术。术后脱水、止血、抗炎、胃管鼻饲及气管切开等措施。8例术后出现性脑积水予脑室腹腔分流术。
2 结 果
按照生存质量评定标准[1]：恢复正常生活或工作，无神经功能缺损为优；生活自理，有轻度神经功能缺损为良；生活不自能自理，神经功能障碍严重为中；植物生存为差；死亡，共5级。本组65例，除5例院内死亡外，60例得到3月以上的随访。其中15例为优，19例为良，19例为中，5例为差，7例死亡。死亡原因：2例因术后再出血致颅内压力增高出现脑疝死亡；5例因肺部感染致多器官衰竭死亡。将开颅组与非开颅组（见表1）、＜70岁组与≥70岁组（见表2）的疗效进行对照，经Fisher精确检验差异均有统计学意义（P＜0.01）。非开颅组、＜70岁组的疗效优于开颅组、≥70岁组。
3 讨 论
基底节区内侧型出血的以降低高颅压为原则。（1）对于原发出血灶量≤30 ml，而脑室内出血量较多，CT示：三、四脑室及侧脑室内有积血者，应及时行脑室外引流。术后常规用尿激酶注入脑室溶化血凝块能有效缩短引流时间，尽早清除脑室内积血有积极的作用[2]；（2）对于原发出血灶量＞30 ml、意识障碍较重者，应行开颅血肿清除术。同侧侧脑室内血块呈铸形伴脑室扩张，患者出现同侧瞳孔散大者，应予开颅手术。本组3例属于这种情况，其中2例先行脑室外引流，术中引流不畅，而同侧瞳孔未缩小，予开颅血肿清除，术后中等恢复。另1例未及时开颅手术而死亡。
影响基底节区内侧型出血外科治疗效果的因素很多，本组资料发现原发病灶的出血量及高龄患者是影响其疗效的主要因素。（1）原发灶的出血量与预后。对颅内血肿的病例，术前颅内血肿的出血量及GCS评分能判断其预后[3，4]。基底节区内侧型出血由于脑室内积血及脑脊液循环障碍，术前GCS评分较低，单纯用GCS评分判断其预后是不全的。本组4例双侧瞳孔散大的病例，GCS评分4~5分，均行双侧侧脑室外引流术。术后2例恢复为优，1例为良，1例植物生存。通过对开颅组与非开颅组病例的疗效进行对照，非开颅组的疗效优于开颅组（P＜0.01）。原发灶的出血量对疾病预后的判断有意义，出血量越多预后越差；（2）年龄因素。综合本组各年龄段，＜70岁组与≥70岁组进行对照，＜70岁组的疗效优于≥70岁组（P＜0.01）；（3）其它因素。如血压波动，合并心肺疾病、糖尿病等对预后的影响无普遍意义。
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