重症急性胰腺炎的手术治疗20例报告

             作者：王中利，陈绪丰，朱维刚 

【摘要】  目的 探讨手术重症急性胰腺炎（SAP）的临床价值。方法 回顾性分析2000年1月～2005年6月采用手术治疗26例SAP的手术资料和后续治疗情况。结果 20例病人均经手术引流治疗，15例治愈，占75%.00，死亡5例，占有量5.00%。结论 对于SAP，及时的外科手术仍是治疗SAP的重要手段。

【关键词】  胰腺炎,急性坏死性/治疗；外科手术

　　近年来，对于重症急性胰腺炎（SAP）的治疗已达成一定的共识，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”。但对于有效复苏治疗病人情况不稳定，脏器功能无好转的病人，需及时行外科手术等干预治疗。手术的主要目的是坏死组织清除、小网膜囊及腹膜后减压引流，建立有效的胰周灌洗引流系统。本院自2000年1月～2005年6月采用手术治疗26例SAP，现对本组的手术治疗情况进行报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组20例中，男12例，女8例。年龄最小10岁，最大70岁。全部病例符合SAPⅡ级的临床诊断标准［1］。其中胆源性急性胰腺炎6例，入院至手术时间均在48～72h以内。20例均经过手术证实胰腺存在不同程度的坏死，腹腔内大量血性渗液。大网膜肠系膜根部等胰周组织存在不同程度皂化斑及紫褐色血肿，胰腺肿胀，被膜紧张，被膜下可见斑片状灰白色或暗红色出血坏死，甚至全部胰腺出血呈紫黑色。

　　1.2  手术方法  主要是切开胰腺被膜，彻底清除坏死组织，小网膜囊及腹膜后减压灌洗引流，对6例胆源性AP存在胆管梗阻者行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石，胆总管引流。对胰腺坏死组织由浅入深，采用手指（拇指或示指）、刀背、卵圆钳轻柔地将其松动去除。避免坏死分界不清或剥离过深而造成剥离面出血或者胰腺血管破裂出血。在小网膜孔、胰头、胰体前后放置3～5根大口径引流管低位引出，左右下腹盆腔放置引流。常规于Treitz韧带远侧30cm的空肠处置空肠造瘘管。年龄≥60岁常规行胃造瘘以减少术后长期胃肠减压引起的肺部感染等并发症。

　　1.3  术后治疗  术后继续入ICU进行加强医疗，维持足够的氧输送（DO2），应用新一代抗生素预防感染，抑制胰液分泌，同时于术后2天行腹腔引流管灌洗，加强营养支持，肠功能恢复后即逐步经空肠造瘘管行肠内营养。

　　2  结果
   
　　本组20病人中15例治愈，其中3例术后并发腹腔脓肿，晚期及时再手术引流而治愈；5例死亡，4例于术后72h死于MODS，1例于术后2周因腹腔感染死亡。

　　3  讨论
   
　　ＳＡＰ早期手术病死率为20%～40%［2］，手段仍为手术，时机选择有：①早期手术：发病后48h以内，适当术前准备后及早手术。因为胰腺有严重坏死，腹腔有大量胰酶，病情快，手术能有效地清除有毒液体，阻止病情恶化。另一方面是急腹症病人，由于诊断不完全明确而必须及早手术，特别是合并化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、胆总管结石嵌顿者需及早手术。以明确诊断解决病灶及胆道梗阻，胰周引流。②延缓早期手术：发病后3～8天，经过完善围手术期处理病情稳定后手术。晚期手术：积极非手术治疗加腹腔灌洗引流，2～3周以后，待炎症局限，出现脓肿或其它并发症时再手术［2］。然而我们发现一些SAP早期，由于局部炎症反应强烈同组织的严重灌注不足同时存在，使SIRS表现明显。经过及时的扩容复苏治疗，虽然容量很快能够补足，但脏器功能的障碍并不好转，早期即处于危重状态，常伴有严重的腹内高压、腹膜刺激征或严重的腹膜后侵犯和难以纠正的休克，并很快发生ARDS或ARF甚至MODS，病情严重，若不及时手术病情迅速恶化将失去手术时机［3］。及早手术进行腹腔内小网膜囊和腹膜后减压、灌洗及引流，解除胆道梗阻，清除坏死组织可减少胰性毒素的吸收，减轻感染缓解腹内高压和腹膜后高压降低全身炎症反应，逆转局部和全身功能变化，减少肠瘘和假性囊肿形成。本组手术方式采取“简化手术”的原则［4］。对胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行胆囊切除及或胆总管探查解除胆道梗阻，胰被膜切开加胰床适当松动以有效降低胰周压力，清除坏死组织，腹腔灌洗及通畅引流。针对SAP术后面临胰液继续外漏的问题，除了手术时充分引流外，还要求有抑制胰液分泌的措施，及减少胰腺外分泌的刺激。大量研究证实，肠道在MODS的形成和发展中起着重要作用。现已公认，经空肠给予要素饮食进行空肠内营养虽仍有一定的胰腺分泌刺激，但能改善SAP的营养治疗效果，无促进病情恶化之虞［5］。因此我们在术后一周，当胰腺局部炎症不再恶化，肠功能恢复，不存在腹内高压后，就行空肠内营养支持。在滴注肠内营养液之前，先滴NS促进肠蠕动。根据病人耐受情况从开始尽量500ml～1000ml/d，逐步过渡到全量2000ml/d，EN初期选用百普素，营养物质可直接被肠道吸收，保持胰腺处于相对休息状态，4周后逐渐过渡到口服饮食。同时于术后2天行腹腔引流管灌洗，于15min内注入NS1000ml加碘伏，由上腹部一引流管注入依重力作用由下腹部引流管引出体外，每2h重复１次，共8次。以促进毒素排出，应用能透过血胰屏障的喹诺酮类和部分头孢三代抗生素及甲硝唑控制感染。
   
　　总之，对重症急性胰腺炎治疗，我们认为及时进行外科干预，对于减轻炎性因子清除坏死组织缓解腹内高压，降低全身炎症反应促进脏器功能恢复，有重要意义。

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  　　［1］ 钟守先.胰腺外科［Ｍ］.长沙：湖南技术出版社,1997:329-342.

　　［2］ 何强,高寰,梁力建.重症急性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨［J］.中华普通外科杂志,2001,16(2):106-107.

　　［3］ 伍晓汀.重症急性胰腺炎病人营养支持的特点［J］.外科理论与实践,2004,9(5):367-369.

　　［4］ 雷若庆,吴旭波,田锐,等.暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨［J］.外科理论与实践,2005,10(1):56-59.

　　［5］ 孙备,姜洪池,许军,等.重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择［J］.实用外科杂志,2005,25(7):414-416.