卵巢储备功能的评价
【关键词】 卵巢；卵巢储备功能；卵泡刺激素
卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。随着生殖医学的，体外受精与胚胎移植(IVF-ET)技术已广泛用于不孕症，获得多个成熟的卵子是治疗成功的关键，而超促排卵的效果又取决于卵巢储备。因此在进行治疗前对卵巢储备功能进行评价是十分必要的，有助于临床选择合理的治疗方案，提高成功率。目前评价卵巢储备功能的方法主要有年龄、基础激素水平、超声检查、刺激试验、细胞因子的检测。现分述如下：
1 年龄
随着年龄的增长，卵母细胞数量和质量都下降，卵泡闭锁加快，颗粒细胞增殖率下降，凋亡率升高。这些因素均导致卵巢储备降低。Chuang等［1］回顾性分析了1045个首次垂体降调节后超排卵IVF周期显示，随年龄的增大，IVF周期获卵数、受精卵数、可移植胚胎数目、种植率、临床妊娠率等均明显降低。年龄的影响包括卵母细胞质量和数量的下降。虽然年龄增加与高血清卵泡刺激素(FSH)水平和卵巢低反应性、低妊娠率、低获卵率有关，但敏感性低，即卵巢年龄与实际年龄并不总是一致的，Tarek等［2］在对762例卵巢低反应患者的研究中发现有69例年龄<30岁的患者出现卵巢低反应。因此必须结合其它指标才能对卵巢储备功能作客观的评价。
2 基础激素水平
基础FSH 基础FSH水平是指月经第3天血清FSH的水平，是目前临床上衡量卵巢储备功能最常用的指标。基础血清FSH水平升高常提示卵巢功能衰退、反应差，需在COH周期中加大用药量。H.Abdalla等［3］分析了3401个IVF/ICSI周期，发现随着基础FSH的增高，周期取消率、促性腺激素用量增加，而获得的卵母细胞数、可移植胚胎数、妊娠率、婴儿分娩率下降。
卵巢功能开始衰退时，FSH 有升高趋势，但并不稳定。这是因为FSH水平的一过性上升可加速残留卵泡发育，雌激素的分泌增加，反馈抑制了FSH分泌。研究发现［4］，既往曾有一次测得FSH>12IU/L的妇女，在以后的复测中仍有50%的机率可能降至正常。这说明基础FSH水平有时不能正确反映卵巢的储备功能。
有学者认为［5］，GnRH -a降调节后的月经第2天FSH水平对预测卵巢的反应性是一个良好、敏感的指标。通过对基础FSH水平<15u/L的54例病人81个IVF周期的研究发现，生长卵泡的数量、成熟卵子的数量与基础FSH水平无关，而与IVF周期的FSH水平显著相关，因为通过GnRH-a的降调节后FSH的分泌不受下丘脑-垂体-卵巢轴的控制，并且阻断了抑制素的影响，这时的FSH水平可能更为直接反映卵巢的本身功能。
2.2 基础FSH/黄体生成激素(LH)
在生理状态下，随着卵巢功能的下降，FSH和LH均上升，而FSH比LH升高更显著，所以卵巢储备功能下降首先表现为FSH/LH比值升高，A Shrim等［6］将FSH/LH>3作为评价卵巢储备降低的指标，研究了1545个IVF周期，发现FSH/LH>3组基础FSH值明显升高，回收卵母细胞数、受精率、妊娠率显著低于FSH/LH＜3组。林仙华等［7］研究认为FSH/LH比值是预测基础FSH正常的年轻不孕患者卵巢反应性的一项较好的指标。
3 超声检查
3.1 卵巢体积
随着年龄的增大，卵巢体积缩小，其所含的原始卵泡数减少，卵巢储备功能下降。Bancsi LF等［8］研究表明早卵泡期卵巢体积＜3cm3，周期取消率上升，取卵数、妊娠率明显下降。即使增加促性腺激素用量，周期取消率仍>50%。部分学者有不同意见，Schild等［9］分析152例患者，发现体积≤3cm3和体积>3cm3的两组妊娠率差异无显著性，显示卵巢体积与妊娠率无显著相关性。但随体积增大，获卵数增多，可能与样本量小有关。
3.2 窦卵泡数
窦卵泡是成熟卵泡的前体，在B超影像上表现为直径<10mm的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数。E.R.Klinkert［10］提出窦卵泡（2～5mm）数＜5个，预示卵巢储备功能下降。B.Popovic-Todorovic等［11］用多元回归分析145例患者，发现早期窦卵泡数与获得的卵母细胞数密切相关。由于窦卵泡计数无论在低反应、正常反应和高反应妇女中差异均有显著性，故不仅可以用于卵巢低反应的预测，还可预测卵巢反应过激，警惕卵泡过度刺激综合征(OHSS)的发生。
3.3 卵巢间质血流
研究表明［12］，在基础状态下，卵巢基质血流收缩期血流速率峰值与随后的卵泡反应密切相关。因此，卵巢基质血管收缩期血流速度峰值升高者卵巢的灌注增加，因此在同等剂量的促性腺激素刺激下，就会有更多的激素被运送给颗粒-泡膜细胞复合体，促进更多的卵泡发育。S．Kupesic等［13］研究发现：卵巢间质血流指数为9.4、11～13、＞13时，回收卵母细胞平均分别为4.2、9.4、14.1个，受精率分别为64.3%、75.2%、89%，妊娠率分别为0%、47.2%、50%。B.Popovic-Todorovic等［12］研究认为卵巢间质血流在预测卵巢反应中具有重要作用。
4 刺激试验
4.1 克罗米酚兴奋实验(CCT)
Navot等［14］于1987年提出应用CCT作为预测卵巢储备力方法，克罗米酚是一种雌激素受体拮抗剂，它与下丘脑-垂体的雌激素受体结合，阻止E2对它们的负反馈作用。口服克罗米酚后监测晚卵泡期(周期第10天)血FSH值和E2值，若FSH≤10u/L，E2≥734pmol/ml，提示卵巢储备功能良好；FSH≥12u/L，E2轻度上升，提示卵巢储备功能下降［15］。这是由于卵巢功能衰退早期，FSH水平升高，导致卵泡过早募集，于黄体期就开始被募集的卵泡分泌的E2反馈作用于中枢，抑制了FSH的升高；而克罗米酚阻止E2对中枢的负反馈作用，所以表现为FSH明显升高，由此可以分辨出早期卵巢储备下降。有学者［16］认为CCT是卵巢反应性的最佳独立预测指标。
虽然CCT较基础激素水平检测灵敏度高，因在不同周期变异较大，故其对妊娠的潜在影响还需进一步研究。
4.2 外源性FSH刺激试验
雌激素水平随着FSH刺激增高，如果不能升高到一定水平，则提示卵巢储备功能减退。Akira Iwase等［17］研究发现，应用FSH刺激后，第7天卵巢正常反应和低反应组雌激素水平分别为1075pmol/L和760pmol/L，差异有显著性，表明FSH试验不仅可以预测卵巢低反应，而且可以估计IVF周期促性腺激素的用量，是预测卵巢反应性最直接的指标。虽然预测价值高，但由于其费用高、操作困难及可能出现严重不良反应(如OHSS)，尚不能作为临床常规检测方法。
4.3 促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a刺激试验
GnRH-a刺激试验(GAST)系在早卵泡期使用常规剂量的短效GnRH-a制剂1次，并在给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)FSH水平的卵巢刺激试验。GnRH-a对垂体的短暂刺激作用，可使垂体分泌Gn增加，激发卵巢E2的合成和分泌，使血清E2水平上升。Ranieri等［18］回顾性分析了238例GnRH-a刺激试验患者，给药前后E2增值＜180pmol/L和(或)FSH>9.5u/L，预示卵巢储备下降，所用促性腺激素总剂量偏高。但因为费用昂贵，应用受到限制。
5 细胞因子检测
5.1 抑制素B（INHB）
INHB是由卵巢颗粒细胞产生分泌的一种激素，对垂体FSH的合成和分泌具有反馈调节作用，卵巢储备功能低下的妇女INHB水平降低先于FSH升高，INHB是最早对未成熟卵泡做出反应的血清激素。Fawzy等［19］以第5天INHB<400ng/L为界值，发现INHB水平与成熟卵泡数目、获卵数及受精率高度相关。
吴日然等［20］研究表明INHB水平与FSH水平、FSH/LH比值呈负相关，与hCG注射日雌二醇水平、周期获卵数、优质胚胎数、周期妊娠率呈正相关，认为INHB测定结果可作为预测卵巢储备力的直接指标。也有少数研究［21］认为基础INHB并不能反映卵巢对控制性超排卵(COH)的反应性。
5.2 抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)
AMH主要由窭前和早期窦状卵泡颗粒细胞表达，并在接下来发育至成熟卵泡或闭锁的阶段逐渐减少，通过抑制颗粒细胞芳香化酶活性、减少LH受体数目等途径调节卵泡生长发育。研究表明［22］，血AMH水平下降与卵巢储备降低密切相关。
Kelton P等［23］研究发现18～29岁妇女血AMH水平为20～25pmol/L，30岁以后快速下降，37岁时仅为10pmol/L，提出血AMH水平8.1pmol/L为标准，预测卵巢储备的敏感性为80%，特异性为85%。由于AMH主要是由窦卵泡分泌，这些卵泡对FSH相对不敏感，因此，AMH比抑制素B和FSH等更能反映卵巢储备功能。近来研究［24］发现COH周期第5天的AMH水平对卵巢储备有更好的预测作用。
综上所述， 检测卵巢储备功能的方法较多， 其可靠性还存在较大争议， 许多学者提倡联合多个指标综合评价，其具体最佳方案尚需以后研究进一步探索。临床医生应该依据患者的病情、条件以及所处实验室的条件，给患者作出合理的建议。
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