６５例高血压性脑出血引流术后的护理体会

[关键词] 脑出血；引流术；护理
　　
　　高血压性脑出血病残率、病死率均较高，在非损伤性脑出血中约占90%，男性多于女性，起病急骤，进展迅速，病情凶险，4年来我院分别于超早期（发病6 h内）和早期（发病6 h～48 h）采用CT定位颅骨钻孔穿刺血肿抽吸术及小量尿激酶灌注，联合相应的护理，效果较好，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　患者65例，其中男40例，女25例，年龄38～80岁，平均64岁，均行CT定位钻颅穿刺术。
　　1.2出血部位及出血量
　　65例病人均有数年高血压病史，出血部位外囊20例，内囊30例，脑叶出血13例，破入脑室2例。根据多田公式出血量，65例病人血肿约25～50 ml，平均为32 ml。
　　1.3手术方法
　　头颅CT检查确定出血的部位及血肿量，根据体表投影，同时避开重要的功能区确定穿刺点。常规消毒，铺洞巾，局麻下应用手枪电钻直接穿刺头皮、颅骨及硬膜进入血肿腔内，细引流管内插金属针芯穿刺到位后，拔出针芯，用10 ml注射器抽吸3～5 ml血凝块后接引流瓶。妥善衔接好头皮穿刺点与细引流管，用无菌纱布包裹连接引流瓶，手术即告完成。术后复查CT，证实于血肿腔内无误，每日注射生理盐水3～5 ml加尿激酶20 000～30 000 U，以助引流，直到满意为止，最长可达7 d。
　　2结果
　　术后平均血肿排空率90%，平均置管4 d（3~7 d），再出血率为3.0%（2/65）。出院后1个月随访，死亡2例（3%），优良率为60%，预后优良率为83%。
　　3护理
　　3.1体位及引流瓶的位置
　　3.1.1术后常规抬高床头15°～30°，以促进颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压，保持病人头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，以防拔出。
　　3.1.2对于基底节区脑出血的术后引流，引流瓶应放置于低位。据报道[1]：高血压性脑出血病人一般于出血后半小时内即形成血凝块堵塞破裂的出血动脉，但6 h后血肿会完全固化。高血压性脑出血的引流应尽量在6 h内，这样引流效果好。由于引流管较细，且血肿腔压力相对较低，故选用低位，靠压力引流可使血肿腔得到充分引流。
　　3.1.3对于原发性脑出血破入脑室者，需行脑室引流，一般引流瓶应高于头部10～15 cm。由于脑室内出血有脑脊液混入，血肿相对容易引出，同时为防低颅压，引流瓶应置于高位[2]。
　　3.2病情观察
　　3.2.1意识监测。动态观察30 min记录一次，意识状态是判断病情及预后的重要指标[3]，通过回答问题，肢体运动和对疼痛刺激的反应，判断患者的意识程度、精神状况，常用GCS评分判定，对躁动、嗜睡、昏迷患者尤应注意。
　　3.2.2瞳孔观察。瞳孔的改变是脑危象早期出血的重要观察指标之一[4]。当瞳孔缩小后，进行性扩大或双侧不等大，光反应迟钝，且当呼吸慢、脉搏缓、血压升高、意识恶化，提示再出血及脑疝的形成。
　　3.2.3生命体征监测。术后应将血压控制在140～160/90～100 mmHg，避免再出血，或防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。
　　3.2.4观察肢体运动功能。
　　3.3引流液的观察
　　每日认真观察、记录引流液的性质、数量。如果发现引流液大于200 ml，提示血肿腔可能与脑室相通，应立即将引流管抬高，使最高处与侧脑室距离为10～15 cm，以维持颅内压在正常范围；如果引流液中有新鲜血性物或引流液颜色逐渐加深，同时伴有颅内高压症状，可能提示颅内再次出血，需采取紧急措施。
　　3.4防止再出血，去除诱发再出血的各种因素
　　3.4.1减少探视，避免情绪激动。
　　3.4.2头疼剧烈，烦躁不安者，给予镇静止痛药物。
　　3.4.3避免剧烈咳嗽。
　　3.4.4血压不可过高或过低。
　　3.4.5各种操作轻柔，避免过多刺激。
　　3.4.6不可用力排便，为防止便秘，可给予软化大便的药物及腹部按摩，大便干燥不易排出者，可行肛管插入法，灌注开塞露[5]。
　　3.5引流管放置时间及尿激酶的注入
　　尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，能溶解积血，一般出血后6 h即形成血凝块，单纯引流不易流出，注射尿激酶可使血肿由固态变成液态，使血肿尽量被引流，可每日注射带有尿激酶20 000～30 000 U的生理盐水3～5 ml，注射后闭管2 h后开放引流管。操作过程应严格无菌操作，引流管保留时间不要超过7 d，否则有引发颅内感染的可能。
　　3.6拔管
　　闭管后注意观察患者的意识、瞳孔等的变化，经头颅CT复查，剩余血肿量为最初的10%则可拔除引流管[6]，一般伤口无需缝合，敷料贴加压包扎。如有渗出，做头皮缝合处理，并注意观察伤口敷料等情况。
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　　[1]陈恒年.超早期脑血肿碎吸引流术高血压性脑出血[J].中华神经外科杂志,1993,9(1):7.
　　[2]孙树杰,刘欣.微创置管引流术治疗高血压性脑出血[J].急诊医学,2000,9（2）:84.
　　[3]蔡再同.脑出血病人临床表现与预后的护理观察[J].实用护理杂志,1993,9（7）：7.
　　[4]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海:上海技术出版社,1994.
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　　[5]黄小惠，陈伟娟，邓桂芳，等.血肿抽吸术加冰盐水循环灌洗治疗脑出血护理[J].实用护理杂志，2005,2（21）:29.
　　[6]朴立新,刘万贵,古兴一,等.立体定向多路径置管引流术治疗高血压脑出血临床分析[J].辽宁医学杂志,2003,17（1）:21-22.