部分性葡萄胎的超声诊断与分析
【摘要】 目的:探讨超声在部分性葡萄胎诊断中的应用价值。方法:回顾性分析42例超声诊断的部分性葡萄胎，并与病理结果对照。结果:42例超声诊断部分性葡萄胎患者有34例与病理结果相符合，诊断符合率为80.95%，8例误诊，其中5例为过期流产，2例为不全流产，1例为完全性葡萄胎与胎儿共存，胎儿足月分娩。本组患者有5例可见单侧卵巢囊肿。结论:超声检查可诊断大多数的部分性葡萄胎，不典型者需要结合病理及实验室检查。
【关键词】 超声检查 部分性葡萄胎
部分性葡萄胎（PHM）为一种仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性的妊娠滋养细胞疾病。有关部分性葡萄胎的发病率的报道较少，其发病率明显低于完全性葡萄胎。Iwata等[1]报道日本Kawagawa县部分性葡萄胎发病率为1.2‰，发病年龄与完全性葡萄胎相同，25～29岁和>40岁者居多。部分性葡萄胎其胎盘的水泡样变性程度较完全性葡萄胎轻，超声表现也常不典型，部分伴有一死亡的胎儿，容易漏诊。现通过分析部分性葡萄胎的二维超声声像图特征及彩色多普勒（CDFI）的检测结果，探讨超声检查在诊断部分性葡萄胎中的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择自2000年3月至2007月10月间超声科诊断为部分性葡萄胎患者42例，年龄21～39岁，平均（27±1）岁。停经时间45 d至30周。主要表现为停经后阴道出血，尿妊娠试验阳性，或血HCG升高，无明显腹痛，否认有放射物及禽兽接触史，无家族遗传病史。患者血压、心率等生命体征均正常，临床检查其中2例闻及胎心搏动，1例扪及明显胎动。
1.2 仪器与方法 使用Acuson Sequoia和Acuson Aspen彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为4.0 MHz，阴道探头频率为5.0～7.0 MHz。患者经腹部或阴道进行超声检查，重点观察子宫大小、孕囊大小及形态、有无成活胚胎组织、胚胎组织的大小、胎盘位置、厚度及内部回声、与子宫肌层分界是否清晰、羊水量及其内部回声。运用CDFI观察胎盘及胎儿的血流情况。所有患者均经手术，超声检查结果与病理结果相对照。
2 结果
本组42例均诊断为部分性葡萄胎，经病理确诊34例，其中5例为过期流产，2例为不全流产，1例为完全性葡萄胎与胎儿共存，符合率为80.95%。超声检查主要表现: ①患者子宫略大于或等于正常妊娠月份，妊娠囊变小，形态失常（横纵径之比小于等于1/5），其中26例发现胚胎回声，24例胚胎小于正常孕龄，未见明显胎心胎动，2例可见胎心胎动；余16例仅在宫腔内发现变小、形态失常的妊娠囊，无胚胎组织回声。②胎盘位于宫底部、左右侧壁或前后壁。胎盘组织内可见散在分布蜂窝状无回声区。或胎盘组织局部回声增强、增厚，内可见少量无回声区，与孕囊相对比胎盘显得较大。本组中1例超声发现宫腔内羊膜囊外水泡样组织，胎儿存活，1例胎儿亦存活，胎盘局部增厚（约6.4 cm），范围为10.0 cm×6.2 cm，其内散在分布大小不等、不规则水泡状无回声区，呈蜂窝状，与子宫肌层分界清；32例胎盘回声正常，其中9例妊娠囊内胎盘胎儿面可见不规则高回声团，有流动感，与胎盘分界清，考虑有内在出血。③部分性葡萄胎少见卵巢黄素化囊肿。本组5例可见单侧卵巢囊肿，直径2.5～4.0 cm，内部无分隔，透声佳。除1例为完全性葡萄胎与胎儿共存者足月分娩外，其余均行清宫术，术后刮出胚胎样组织、胎盘样组织及血块，同时可见少量水泡样物质。病理诊断为部分性水泡样团块，滋养细胞轻度/中度增生。
3 讨论
葡萄胎亦称水泡状胎块，按其增生的程度、有无绒毛及其侵蚀能力等情况，分为完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、葡萄胎与胎儿共存、恶性葡萄胎等。部分性葡萄胎系指胎盘部分绒毛水肿，未受累的绒毛形态正常，眼观仅见部分绒毛呈水泡状，散布于肉眼观大致正常的胎盘组织中，且水泡状绒毛为梭形或分支状与正常绒毛夹杂在一起，或见有胚胎组织[2]。部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎，可保留一部分正常胎盘，胎儿多已死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴儿诞生，也可在宫内见到一空虚的妊娠囊，多小于孕龄。
部分性葡萄胎超声表现为：子宫略大于或等于正常妊娠月份，妊娠囊变小，形态失常，其内部分可见胚胎回声，胚胎多小于正常孕龄，胎儿多已死亡，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性暗区，异常胎盘与正常胎盘所占比例不定，但有一定分界[3]；另一部分为正常胎盘回声或宫内蜂窝状结构不甚清晰，与孕囊相比胎盘显得较大。常于宫内见胚胎组织或活胎，但其往往发育不良或畸形。部分性葡萄胎卵巢黄素化囊肿少见。
本组42例中术后病理证实为部分性葡萄胎的34例，其中24例发现已死亡胚胎，超声发现妊娠囊内可见胚胎回声，胚胎小于正常孕龄，未见明显胎心胎动；8例为空虚变小、形态失常的妊娠囊，未发现成活的胚胎组织；1例发现时胎儿存活，孕15周，胎龄与孕周基本相符，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性暗区，与孕囊相比胎盘显得较大。8例误诊病例中，5例为过期流产，2例为不全流产，1例为完全性葡萄胎与胎儿共存。葡萄胎和胎儿共存属良性滋养叶疾病的一种，较少见。葡萄胎和胎儿共存常为双卵性双胎，其中之一为完全性葡萄胎，而一胎则为正常妊娠胎儿。本例患者早期无明显症状，孕7个月左右超声检查发现宫腔内蜂窝状结构，未伴发卵巢黄素化囊肿，当时考虑为部分性葡萄胎，后胎儿足月分娩，存活，病理结果为完全性葡萄胎，未侵犯肌层，与正常妊娠共存。
尽管如此，超声的应用已大大提高了部分性葡萄胎的检出率[1]。由于部分性葡萄胎的病理状态较复杂，常无典型的临床表现和实验室检查特征，在清宫之前，常先被诊断为过期流产或不全流产或难免流产[4]，同时也须与子宫肌瘤变性、子宫肌腺症、子宫内膜癌等进行鉴别。不全流产或过期流产的子宫小于停经月份，妊娠囊张力差，内无存活的胚胎，宫内液性暗区透声差，形态不规则，与孕囊相对照胎盘显得较小。部分性葡萄胎的声像图不及完全性葡萄胎明显，而临床表现也比完全性不典型，故常误诊。另外部分性葡萄胎胎儿多为畸形，其染色体核型为三体或三倍体。必要时在超声引导下羊膜腔穿刺行染色体检查，可帮助确诊[5]。
部分性葡萄胎在上与葡萄胎相似，主要为清除宫腔内容物，因其较少发生恶性变，一般不对其进行预防性化疗，但部分性葡萄胎亦有为绒癌或侵蚀性葡萄胎的潜在危险，仍有必要对其进行随访。
【】
[1] Iwata Y, Amemiya K, Uchida K, et al. Statistical analysis of trophoblastic disease in Kanagawa prefecture [J]. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1989,41(1):48-54.
[2] 钟丽瑶. 不典型葡萄胎的超声诊断与误诊分析[J]. 医学临床研究, 2007,24(11):1929-1931.
[3] 谢红宁. 妇产科超声诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:222.
[4] 向世碧,凌玲,汪炼. 葡萄胎误诊为过期流产6例分析[J]. 误诊学杂志,2002,2(6):929.
