药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效
【摘要】 目的评估雷帕霉素洗脱支架（SES）小管径冠状动脉内粥样硬化病变的疗效。方法回顾性分析448例小血管病变SES植入病人和124例裸金属支架(BMS)植入病人的长期疗效。统计并比较住院期间及9个月不良心血管事件发生率（MACE）。结果SES组治疗复杂病变更多，平均支架长度更长，9个月后再狭窄率明显低于BMS组（1.6% vs 9.9%,P<0.001）；MACE发生率也显著低于BMS组（4.3% vs 13.90%;P<0.001）。结论与BMS组相比，在小血管复杂病变中植入SES是有效的，能明显减少术后9个月再狭窄和靶病变血运重建率。
【关键词】 冠状动脉硬化 支架 西罗莫司 血管成形术 经腔 经皮冠状动脉 回顾性分析
使用支架植入进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）处理大管径冠状动脉内的粥样硬化狭窄病变是一种有效方法，疗效优于单纯球囊扩张术，这已被多个随机临床试验所证实[1?2]。然而，支架植入在小管径血管（直径<3.0 mm）病变中效果并不令人满意，几个随机对比支架植入与单纯球囊扩张疗效的研究发现[3?4]，裸金属支架（bare?metal stents,BMS）植入在小血管中的作用至多略微优于单纯球囊扩张。小血管管腔对再狭窄反应的承受能力有限是金属支架在小血管中表现不佳的主要原因，血管的管腔大小与PCI术后不良事件发生率直接相关[5]。与BMS相比，雷帕霉素洗脱支架（sirolimus?eluting stents, SES）显著抑制血管内膜增生，从而极大的降低了总体再狭窄的发生[6?7]。若干试验表明，SES减少在小管径血管病变中的作用与在大血管中相当[8?10]。
然而，这些试验入选标准较为苛刻，不能完全反映“真实世界”中临床患者的情况。为此，笔者对心内科在小管径冠状动脉病变中植入支架的患者进行了回顾性分析，纳入了临床多见的各种再狭窄高危情况，以进一步验证SES对冠状动脉小血管病变的疗效。
1资料与方法
1.1对象回顾性筛选2003年11月～2005年12月行PCI术病人的数据。纳入所有在小血管病变中（<3.0 mm）植入BMS或SES并在9个月内接受随访的患者。剔除同时植入SES与BMS的病例以及失随访的患者。
1.2方法所有入选病例均给予阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d或 300 mg负荷量）。手术医生决定病人围手术期是否给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。术后第2 d晨测肌酸激酶及其MB型同工酶（CK，CK?MB）和/或肌钙蛋白（TnT）。根据美国ACC/AHA2005年经皮冠脉介入指南，术后常规予以氯吡格雷。
1.3临床定义和随访支架术后造影成功定义为：残余狭窄<30%，TIMI血流达到Ⅲ级。支架内血栓定义为：造影示完全血管闭塞（TIMI 0级或I级）或血流受限的血栓（TIMI I级或Ⅱ级）。主要不良心脏事件（MACE）定义为：心源性死亡（若死因不确定，亦认为心源性死亡），非致死性心肌梗死，或有靶病变血运重建（TLR）。造影再狭窄定义为：靶病变介入后9个月狭窄率>50%。TLR定义为：支架术后狭窄率>50% ( 在支架或支架近端、远端5 mm边缘)需作冠状动脉搭桥手术（CABG）或PCI术。
所有入选患者均完成门诊和电话随访9个月（其中电话随访每月1次，心脏介入专科门诊3～4周1次，所有患者均在门诊随访期间复查>3次心电图），所有信息输入数据库。随访中，如患者有典型胸痛症状或缺血证据作冠状动脉造影（CAG）。
1.4统计学处理使用SPSS 8.0软件进行分析。连续变量以x±s表示，采用Student’s t 分析；不连续变量用计数和相关百分数表示，用Pearson Chi?square分析，或Fisher P检验。根据Kaplan?Meier方法无事件生存率曲线，用Long?rank检验分析。P<0.05为有统计学意义。双尾检验。
2结果
2.1一般情况符合本研究标准的病人共572例，其中448例病人植入SES、124例植入BMS。除BMS组病人年龄大于SES组[（67.49±3.16)岁vs (63.49±3.89)岁，P<0.01]外，2组患者在性别构成、主要伴随疾病（糖尿病，高血压），血脂水平，吸烟情况等方面均无显著差异。
2.2冠状动脉造影和介入2组患者冠状动脉造影特点和植入支架参数见表1。SES治疗组复杂病变更多见，植入支架的平均长度也更长。表1冠状动脉造影特点和植入支架参数☆造影特点数据为例数（%）.BMS:裸金属支架;SES:雷帕霉素洗脱支架.与BMS组比较,☆:P<0.01.
2.3MACE发生率住院期间死亡率（2组中有3例病人因急性心肌梗死和心源性休克死亡）和非Q波心肌梗死率无差异；急诊CABG（SES组1例在冠状动脉前降支近端与第一对角支对吻球囊扩张时形成夹层累及左主干）或急诊PCI率（SES组1例病人LCX中段支架术后支架远端局限夹层形成）2组均无差异。2组均未发现有急性或亚急性支架内血栓形成（表2）。福建医科大学学报2007年5月第41卷第3期张清等：药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效表 2院内及术后9个月随访MACE发生率在9个月随访中，造影再狭窄比率SES组低于BMS组。SES组病人死亡率低，非致死性心肌梗死亦低于BMS组。MACE发生率SES组明显低于BMS组，靶病变再血管化率（TLR）SES组明显低于BMS组。9个月中无MACE生存率曲线（Kaplan?Meier分析）见图1。SES组无MACE生存率高于BMS组。SES：雷帕霉素洗脱支架； BMS：祼金属支架.
3讨论
本研究主要发现，在小管径冠状动脉（直径<3.0 mm）中植入SES能明显减少再狭窄。再狭窄减少与9个月中TLR减少密切相关。该结果支持在小血管病变中优先植入药物洗脱支架。
在使用BMS进行PCI介入时代，冠状动脉内支架植入术后发生再狭窄情况在小管径冠状动脉中要比大管径冠状动脉中显著的多并且导致更多的TLR[11]。这主要因为小血管承受支架植入后内膜增生或者血管负性重构的能力有限。然而，除了支架植入外这些病人常常没有别的好方法，因为CABG在小血管病变中同样不适用。
SES在大血管中降低再狭窄率的作用已经得到公认。许多试验发现，SES与BMS相比，在小血管病变中也能明显减少再狭窄发生率，并降低TLR与MACE发生率[8?10]。在E?SIRIUS、C?SIRIUS和SVELTE研究中，SES植入术后造影再狭窄分别只有5.90%、2.3%和6.3%， MACE发生率分别只有8.0%、4.0%和5.0%，初步证实了SES在小管径冠状动脉中的有效性。和这些大型临床试验相比，本研究入选标准更为宽泛，包括了胰岛素依赖的DM、急性心肌梗死、大隐静脉桥病变（SVG）以及PCI术后再狭窄等各种病例，代表了临床实践中所遇到的大多数情况。笔者的数据分析表明，即使在这些具有更高再狭窄风险的病例中，SES的疗效仍然显著， SES植入术后随访9个月的再狭窄仅为1.6%，MACE发生率为4.3% ,均大大低于BMS组的患者，而SES的安全性和BMS无显著差异，这些结果和国内其它关于小血管病变中药物支架疗效地报道结果相似[12]，进一步支持了SES在小血管病变中的疗效。
本研究也具有一定的局限性，样本大小有限，是回顾性而非随机研究同时缺少冠状动脉造影定量分析和血管内超声的相关数据。然而，由于更多的代表了临床的实际情况，笔者的研究结论可能更具有真实性，入选标准更加接近临床实际的随机临床试验将进一步阐明SES在冠状动脉小血管病变中的应用价值。
【】
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