宫腔镜诊治宫内节育器取出困难

           作者：孙南丁， 沈进， 陈丽玉， 董生伟  

【关键词】  宫腔镜检查； 宫内避孕器

    随着宫内节育器(IUD)的广泛使用，因断裂、残留、嵌顿等造成IUD取出困难的情况也增多。笔者对24例利用宫腔镜取出IUD进行分析，报告如下。

    1临床资料

    1.1一般资料收集2004年1月～2006年12月IUD取出困难的患者24例，年龄（41±3）岁（25～63岁），≥50岁10例，<50岁14例。绝经后10例，绝经时间（5±2）年（1～14年），其中绝经>10年2例，1～2年4例，2～10年4例。距末次分娩时间>30年3例，20～29年7例，10～19年4例，1～9年8例，未生育2例。育1胎17例，育2胎2例，育3胎2例，育4胎1例；宫外孕2次1例；流产1次8例，流产2次3例，流产3次4例，未流产9例。上IUD年限（12±3）年（1～30年），30年1例，20～29年5例，10～19年6例，5～9年6例，1～4年6例。24例均经宫腔镜检查，其中取出IUD或残片21例，IUD外游腹腔镜取出2例，宫内外无IUD 1例。

    1.2宫腔镜取IUD的手术指征（1）取IUD失败11例（绝经后2例）；（2）前次取IUD断裂残留6例（绝经后2例）；（3）B超发现环异常4例（IUD位置异常、嵌入肌层、片段残留、宫内异常回声各1例）；（4）绝经后阴道流血1例；（5）带IUD怀孕，人流术中未取出IUD 2例。其中第1次取出IUD 1例次，第2次18例次，第3次4例次，第4次1例次。距离前次取IUD时间2 d～8年，其中<7 d 5例次，<30 d 7例次，<90 d 15例次，<1年20例次，>1年4例次。

    1.3手术方法术前详细询问病史、体检,B超检查核实手术指征，排除手术禁忌证。术前给孕酮受体抑制剂（米非司酮）25 mg口服，每日2次，共3 d。绝经后给结合雌激素（倍美力）0.625 mg，每日1次，共7 d。术中宫颈局部神经阻滞麻醉，扩张宫颈后检查镜进入宫腔，必要时B超配合检查，明确诊断后退出检查镜。取环方法：（1）取环钩勾取、小号卵圆钳或止血钳钳取；（2）圆环可拉直成丝状后取出；（3）镜下微型异物钳取出：宫腔检查镜再次进入宫腔，异物钳在镜下钳取IUD或IUD断片后与镜子同时退出宫腔；（4）使用宫腔镜，扩宫后由治疗镜的通道异物钳进入取IUD；（5）宫腔镜电切镜取IUD：在镜下由电切环夹取，或当IUD被包埋于内膜下或嵌入肌层较深，B超配合下电切环切开肌层后取IUD；（7）宫腔内或浅肌层内无环则须B超和腹腔镜进一步确诊，确认IUD外游后，腹腔镜下或开腹取IUD。术后严密观察腹部情况注意有否子宫或肠管损伤，短时间观察后离院，嘱有腹痛、发热、出血等症状随诊。

　  1.4结果宫腔镜下所见TUD情况（部分变化同时存在）：O型环10例（断开8例，嵌入肌层6例，残段2例），麻花环1例（变形），母体乐铜3例（嵌入3例，变形2例），T型环3例（嵌入2例，断裂1例），宫型环2例（断裂1例，移位1例），IUD类型不详2例（均断裂碎片），子宫内无IUD 3例（2例IUD外游腹腔镜取出，1例原系吉尼环已完全取出而误解IUD残留）。24例IUD取出困难,发生率约占本院同期门诊取IUD的1%，宫腔镜门诊手术3%，绝经后取IUD困难约占该类情况4%。

    2讨论

    2.1IUD取出困难的原因（1）宫颈原因：宫颈坚硬、宫口紧闭、颈管通道弯曲、绝经后宫颈萎缩、患者精神高度紧张等致宫颈无法扩张，IUD在内口上方变形、嵌顿、嵌入肌层，强行操作加重嵌入甚至子宫宫颈撕裂损伤。宫颈术前准备和麻醉可减少取IUD困难的发生率，也是宫腔镜取IUD成功的必要条件[1]。（2）IUD位置、形态、质地改变及其环境变化：节育器嵌入肌层，IUD变形断裂，IUD外游，及子宫肌瘤、子宫萎缩、发育异常等均可导致普通方法取IUD失败。以上变化多与置IUD时间过久有关，尤其超过IUD的有效期及绝经后多年未取出，金属、塑料、尼龙等材料腐蚀老化后易破碎。因此应在IUD的有效期内及绝经1年内取出IUD为宜。（3）术前准备欠缺：B超或X线未提示IUD的类型位置；术者对新型IUD不了解；忽视盆腔检查及病史；未做软化宫颈准备（尤其绝经期）；器械准备不全等，均可导致取环困难。若术前准备充分，可减少手术失败的概率，减轻患者再次手术的负担和痛苦[2]。（4）取IUD器械不尽人意：取环钩无法取IUD时，多改用卵圆钳、止血钳，但效果欠佳，唯有计生手术特有的取环钳效佳，但无金属感的小碎片亦难夹取。

    2.2宫腔镜是取IUD困难最有效的解决方法可以在镜下清楚看到IUD的类型、位置、形态，宫腔有无畸形或赘生物及其与IUD关系，配合B超检查可以更清楚地了解IUD嵌入肌层或外游的情况，以便根据不同情况以相应器具及相应方法取出并行监护，避免损伤。

    2.3注意事项宫腔镜取IUD较盲视下取出有较强优势，但也存在手术风险，也有复杂和困难的情况。作好软化宫颈的准备；操作切忌粗暴，避免感染和损伤，减少出血，防止发生宫腔镜手术的并发症（如子宫穿孔、空气栓塞、低钠综合征等）[3?4]。

    目前，IUD在我国得到广泛应用，以放置IUD作为避孕措施已近8 000万人，占世界使用IUD总人数80%，占我国各种节育措施的40%以上[4]。因此处理好每一例放置IUD者，包括将IUD放置到宫腔的正常位置以及安全取出都是极为重要的[5]。提醒患者了解并记录在案：上IUD时间、类型、有效期、定期复查，督促其执行，减少出现IUD取出困难。

【】
  [1]Zakin D. Complete and uterine perforation and embedding following insertion of IUD[J]. Obstet Gynecol Surv, 1991,37:335?401.

[2]夏恩兰. 妇科内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001:102?237.

[3]林金芳. 实用妇科内镜学[M]. 上海:复旦大学出版社, 2001:368?378.

[4]冯绩冲，邵敬於. 实用宫腔镜学[M].上海：医科大学出版社，1999：111?124.

[5]冯绩冲. 宫腔镜在诊治取出困难IUD的应用[J]. 计划生育学杂志, 1994,2(1):28?30