瘢痕治疗的研究进展
【摘要】 了瘢痕的各种方法，反映了瘢痕治疗研究的概貌，并对未来传统中医药治疗瘢痕的前景进行了展望。
【关键词】 瘢痕 治疗 中医药疗法 综述
Abstract：Summarize all kinds of methodology of scar’s treatment，reflect the condition of research on the treatment of scar，and outlook the prospect of traditional Chinese medicine on scars in the future.
Key words：scar; therapy; treatment of TCM; review
瘢痕是发于皮肤表面的难治病变，其发病机制复杂。瘢痕尤其是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩常影响美观，甚至可导致功能障碍，严重影响患者的身心健康。目前，对其治疗的研究颇多，方法各异，均取得了较好的疗效，但都存在一定的局限性。近年来，中医药防治瘢痕取得了重大成果，其前景广阔。
1 手术疗法
外科手术切除瘢痕是最常用的治疗方法之一。1884年Druit开始利用手术切除瘢痕疙瘩，复发率为45%～100%［1］。最近有报道指出，切除瘢痕的纤维部分，保留外层皮肤覆盖创面，疗效较好［2］，但复发率仍较高。手术疗法与加压疗法、皮质类固醇药物局部注射、口服药物治疗、放射疗法等联合，可缩短疗程，减少不良反应，降低复发率。
2 加压疗法
加压疗法多用于治疗大面积、非功能部位瘢痕。常用的压迫方法有捆绑弹力绷带、穿戴弹力织物等，常用海绵、塑料片等结合使用，以减少对新瘢痕脆弱上皮的剪切力。此疗法成功率为60%～85%。但是，瘢痕的加压治疗，至少需要1年［1］，而且加压装置必须每天应用18～24小时，持续4～9个月，才能防止复发，过早去除加压敷料会引起瘢痕反弹。加压疗法的压力至少应达到24mmHg，使其超过局部毛细血管固有压力，但必须<30mmHg，压力过大有可能减少末梢血循环，并有可能出现局部麻木感及溃烂。儿童应用可影响其发育，应注意避免。
3 皮质类固醇注射疗法
皮质类固醇注射可单独使用，也可联合其他方法，临床上常结合手术治疗。单一使用皮质类固醇治疗有效率为50%～100%，复发率9%～50%［3］。联合外科手术显示了变化很大的复发率：0%～100%，平均为50%［1］。类固醇治疗能使瘢痕消退，主要是通过减少胶原纤维和糖胺聚糖的合成，减少创伤性炎症反应过程，减少成纤维细胞增生和加重局部缺氧［4］。皮质类固醇注射结合其他疗法常可取得较好的疗效。皮质类固醇注射疗法的不良反应也较多，主要有皮肤萎缩、色素沉着或减退、毛细血管扩张、坏死、溃疡、生理功能紊乱和皮质类固醇增多症等［3］。
4 放射疗法
放射疗法既可做为主要方法，也可作为辅助疗法。单一使用放射疗法治疗，有效率为10%～94%，平均为56%［1］。手术切除辅以放疗要比单独放疗效果好，有效率25%～100%，平均76%［3］。放疗最好在手术后立即开始，并可结合应用类固醇。用于阻止瘢痕再生时，治疗总剂量比放疗时间、次数和疗程更重要。放射疗法的不良反应有皮肤红斑、水肿、刺痛、皮肤萎缩、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮、皮肤溃疡等，甚至有潜在的致癌作用。
5 硅凝胶疗法
近年来，硅凝胶在瘢痕治疗中的作用受到重视，使用硅凝胶能减少瘢痕的体积，增加其弹性，有效率达60%～100%［1］。使用硅凝胶时，必须用绷带固定，或使用弹性压力套，使其与瘢痕组织紧密结合，每天必须24小时连续使用，疗程不少于3个月，以防止反弹［5］。患者需每日更换硅凝胶及清洁局部皮肤，以避免刺激皮肤而发生溃烂。
6 激光疗法
激光越来越多地被用于治疗瘢痕，其中最有前途的是波长585nm脉冲染料激光。它专一作用于血管，治疗有效率为57%～83%［6］。应用激光治疗时应选择恰当的治疗参数和时间间歇，激光治疗的伤口瘢痕更柔软，较少挛缩，不良反应和并发症少［7］。但激光仍然存在一些问题，如穿透瘢痕组织的深度不够，影响疗效，复发仍不可避免等，且激光治疗费用较高，疗程长，患者不易接受。
7 冷冻疗法
冷冻治疗多用于体积较小的瘢痕，两次以上冷冻治疗后，有效率为51%～76%。新瘢痕和增生性瘢痕对冷冻反应较瘢痕疙瘩好。冷冻治疗与类固醇结合使用，有效率可达72%，两者相比研究表明，冷冻治疗有效率明显提高［8］。冷冻引起组织坏死溃烂，疼痛明显，治疗过程比较痛苦，复发率也较高。其不良反应有色素加深和消失，皮肤轻度萎缩等。
8 其他药物疗法
8?1 己酮可可缄（PTX） PTX可抑制正常人皮肤成纤维细胞的增殖，并改变成纤维细胞某些生物活性。最近Steele以每次口服PTX400mg，每日2~3次的治疗方案，治疗3例巨大瘢痕疙瘩，3例患者均在用药两周内，局部瘙痒和疼痛症状明显减轻［9］。
8?2 他莫替芬（tamoxifen，TAM） TAM是一种非类固醇抗雌激素的复合物。近年来发现TAM可抑制培养的瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖。在治疗异常瘢痕方面，TAM作为一种有潜力的，新的局部治疗制剂［10］。有研究显示：4μＭ的TAM可使转化生长因子β(TGF?β)的活性比对照组降低49%，8μＭ的TAM可使TGF?β的活性降低85%。
8?3 曲尼司特（Tranilast） 邻氨基甲酸衍生物，一种抗过敏药，自从发现它有抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞产生胶原的作用以来，已成为临床上治疗瘢痕的常用药物之一。1997年Scand用电离子渗入法将曲尼司特渗入皮内，治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩获得了较好的疗效［11］。曲尼司特能在无皮肤创伤的情况下进入皮损内，可迅速缓解瘙痒和疼痛的症状，对那些局部症状明显的患者，局部给药较口服给药效果好。
8?4 干扰素 从创伤愈合到瘢痕形成是多种细胞因子在转录水平或其他水平调节胶原合成和降解的结果。干扰素具有抑制正常纤维细胞胶原合成等多种作用，被称为“负性调节因子”将INF?α2b、INF?γ进行局部注射，用于治疗瘢痕已经取得一定的疗效。有流感样不适，肌肉酸痛，发热等不良反应［12］。在临床上还有很多药物对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都具有治疗作用。如：维A酸，米诺地尔（minoxidil），肉毒碱（putrescine，四甲基二胺），博来霉素，TGF?β抗体，TNF?α等，都已在临床上使用，有一定的疗效［11］。但目前现有的药物疗效均有限，大多药物毒性较大，不能长期使用，且费用较高，不易被患者接受。
9 生物治疗
随着对瘢痕形成机制及对胎儿先天瘢痕机制研究的不断深入，对创伤愈合过程中细胞因子的表达和含量已经可以精细的调控，如增加TGF?β3或增加TGF?β1，TGF?β2［13］中和抗体等已经初步应用于临床。但它还不成熟，在短时期内还不能全面应用于临床。
10 基因疗法
分子生物学研究不断深入，反义寡核苷酸封闭基因表达技术已经进入实验研究阶段。利用这一技术，可以对愈合过程中的一些生长因子，特别是TGF?β及胶原的基因进行封闭，从而阻碍增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成［14］。但基因还处于研究阶段，尚未应用与临床。
11 中医药疗法
中医药治疗瘢痕有着悠久,在长期实践中积累了丰富的经验。中医对瘢痕认识,主要可以概括为气滞血瘀、经络痹阻、痰湿互结，或三者相辅相成所致。故临床上亦多采取活血化瘀、软坚散结、通络止痛等中药。治法主要有外治法、内治法、内外结合法和中西医结合疗法，以外治为主。
11?1 外治法 瘢痕发于体表，病位局限，对全身影响较小，故外治法最常用。外治法使药物直接作用于瘢痕组织，使之吸收，从而起到治疗作用。“外治之理，即内治之理。外治之药，即内治之药。”外治药物以活血化瘀药为主，改善瘢痕组织内微循环，抑制成纤维细胞增生，从而达到治疗目的。杨卫［15］对12例患者分别采用局部封闭和涂擦疗法，其中８例在皮损4周交替注射丹参注射液，每次取２~４个部位，每个部位用药0?5~1?0ml；４例外涂丹参注射液，每日２~４次，每日总量２-６ml；结果其中５例治愈，６例有效，１例无效，总有效率达91?7%。刘谋升［16］采用复方艾叶煎（艾叶15ｇ，老松皮30ｇ，威灵仙15ｇ，红花10ｇ）浸洗（早晚各１次，每次不少于30min），然后外擦丁艾油：艾叶30ｇ，丁香50ｇ，红花20ｇ，冰片6ｇ,前二味水煎至1000ml后蒸馏提取挥发油300ml；红花用70%乙醇100ml浸泡渗滤，冰片溶于乙醇液；三者按1:1:1比例混合而成。共治疗56例，对减轻瘢痕增生、止痒止痛有较好疗效。其中临床治愈９例，显效25例，有效19例，无效３例，总有效率为94?7%。张国华［17］认为瘢痕乃气血运行失畅所致，以乌梅50ｇ,五倍子30ｇ，蜈蚣５条，苦参30ｇ，生地黄40ｇ，麝香３ｇ组成乌倍膏，先将蜈蚣、麝香研极细粉，其余诸药加水浸泡10ｈ后煎煮取汁500ml，加入食醋500ml浓缩收膏成糊状，再加入蜈蚣、麝香粉搅匀备用。使用时将乌倍膏均匀地摊于多层消毒桑皮纸上，消毒患处后盖上膏药，每日１次，15d１个疗程，２个疗程后判断疗效。共治疗50例，痊愈８例，显效35例，无效７例，总有效率86%。
11?2 内治法 夏世平［18］遵前人观点主张瘢痕主要为瘀血阻滞，治以水蛭活血汤(水蛭９~10ｇ,桃仁10ｇ,红花10ｇ，制乳香10ｇ，制没药10ｇ，三棱10ｇ，莪术10ｇ，炒白芍15ｇ，伸筋草15ｇ,炙穿山甲10ｇ，威灵仙10ｇ)，病在上肢加桑枝、桂枝，病在下肢加川牛膝，气虚加黄芪、党参，麻木加全蝎、蜈蚣。煎汤内服，每日１剂，30剂为1个疗程，一般１~２个疗程，共治疗31例,治愈22例，有效６例，无效３效。并强调水蛭为方中主药，缺之难以获效。
11?3 内外合治 史鸿涛等［19］将瘢痕辨证分为实热型、虚热错杂型、溃脓型，并拟消积排通汤（白芷、穿山甲珠、雷丸、寸东、延胡索、桃仁、红花、槟榔片、荆芥等）内服以消积排浊，甘芫粉（甘遂、芫花、白芷各等份）外敷治疗瘢痕，并加减用药，共治疗440例，总有效率达92?72%。
11?4 中西医结合治疗 李卫红等［20］运用三七制剂合康宁克通?Ａ注射液局部注射，与单纯应用康宁克通-Ａ局部治疗瘢痕疙瘩各30例对比，总有效率分别为93?33%与66?67%，两者比较有显著性差异。谷廷敏等［21］将维甲酸研磨溶解，加基质适量，再依次加冰片1?5ｇ，地塞米松100mg，川芎适量，最后将基质加至100mg后备用。将该药物均匀涂于疤痕表面，每日２~３次，30d为1疗程，共观察62例，除１例无效外，其余均有效。胥方元等［22］用灭瘢膏作超声耦合剂，以超声透入法治疗瘢痕增生，取得较好的疗效。目前，治疗瘢痕的方法很多，但是任何单一的方法都不能达到理想的疗效，一般采用综合疗法。对于数目少、皮损小的瘢痕，目前多主张把皮损内注射糖皮质激素作为一线疗法。较大瘢痕可选择手术治疗，并配合其他方法，硅凝胶、加压疗法、放射、冷冻、激光等应酌情选用。中医药治疗瘢痕具有疗效好、费用低、副作用小、兼顾性好的优点，必将发挥其巨大的潜力。应以瘢痕形成机制为出发点，选取适当的药物配伍，最终达到好的治疗效果。但现有治疗瘢痕的方药多为零散的单方，验方，尚未研制出有效的中成药或拆方研究确切的药物单体，用药途径单一，这些都有待于进一步研究。
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