37例甲状腺癌诊治体会
作者：冯庆 蔡建荣 郑凤群 贾德才 付红霞
【摘要】 目的分析、甲状腺癌诊疗体会。方法回顾性总结我院1995～2006年收治的首次手术即在本院实施的37例甲状腺癌患者的临床资料。结果7例术前确诊病例行一次性手术，30例术后确诊病例行二次手术。二次手术中，第一次手术癌残留7例，占全组23.3%，淋巴结转移5例，占全组16.7%。结论应提高临床医师对甲状腺癌的认识和警惕。重视和提高对术中冰冻检查的应用，是降低误诊率、避免二次手术及手术并发症风险增加的重要措施。常规手术后确诊的甲状腺癌，应争取一经诊断即行二次手术。根据肿瘤生物学特性及生长部位、大小而采取“个体化”术式。
【关键词】 甲状腺癌 二次手术 诊疗体会
甲状腺癌是常见的恶性内分泌瘤，大多数甲状腺癌缺乏典型的临床症状和体征，故临床工作中甲状腺癌往往按甲状腺良性病变的手术方法处理，导致二次手术或延误。现将我院1995～2006年收治的首次手术即在本院实施的37例甲状腺癌患者的诊治体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料37例中，女28例，男9例；年龄19～56岁，平均34.5岁。本组术前针刺活检确诊3例，其中1例术前颈部淋巴结活检阳性，甲状腺未发现肿物，术后腺体石蜡标本检出微小癌；术前高度怀疑4例；术中冰冻确诊3例；余均为术后常规病理检查确诊。本组30例二次手术病例中首次诊断结节性甲状腺肿23例，甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进1例。37例中单发结节26例，多发结节11例，其中结节性甲状腺肿合并甲状腺癌5例。
1.2方法二次手术的30例患者第一次手术行部分腺叶切除18例(其中加峡部切除7例)，腺瘤摘除术6例，双侧部分切除5例，双侧大部切除1例。甲状腺癌手术术式见表1。
表137例甲状腺癌切除术式（略）
2结果
2.1术后病理本组甲状腺乳头状腺癌31例，滤泡性腺癌 4例(其中2例本院石蜡切片经两家省级会诊后确诊)，髓样癌2例。全组直径＜10 mm的微小癌24例。30例二次手术病例中，第一次手术癌残留7例，占全组23.3%，淋巴结转移5例，占全组16.7%。术中冰冻确诊的3例均为乳头状腺癌，冰冻未确诊的1例为滤泡性腺癌。
2.2术后并发症30例二次手术中，术后出现喉返神经麻痹1例，半年后缓解；低钙抽搐1例。
3讨论
3.1甲状腺癌的诊断随着近年超声检查的普遍应用、病理诊断技术的提高、就诊率增加和手术指征放宽，使甲状腺癌发现率逐渐提高，报道可高达16.1%［1］。而临床上常见的分化型甲状腺癌多缺乏典型的症状和体征，并常伴有甲状腺良性病变，因而临床确诊存在很大困难。X线、 B超、CT或MRI、核素扫描等在甲状腺癌的诊断上无特异性。而穿刺活检、快速冰冻活检等侵袭性检查又存在较高的假阴性率。为提高甲状腺癌的确诊率，我们认为有以下情况时应高度警惕甲状腺癌：①甲状腺单发结节短期增大迅速或病程较长，肿物近期生长较快，结节质地硬，活动度差者；②超声检查实质性肿物，内部回声不均、边界不规整，周围血运丰富，包膜不完整，气管旁或颈动、静脉旁淋巴结肿大者；③术前甲状腺核素扫描为冷结节者；④甲状腺素抑制治疗期间结节仍在增大者。对可疑患者均应行穿刺活检，术中送快速冰冻检查，尽早明确诊断，以指导术式。
3.2甲状腺癌的误诊甲状腺癌的误诊原因主要有：①临床医师警惕性不足，忽略病史及体格检查；②分化型甲状腺癌多生长缓慢，病程似良性病变，不易引起医师注意；③忽视了甲状腺癌常与甲状腺良性疾病并存的临床现象，习惯用一种疾病解释，缺乏进一步检查；④B超或甲状腺扫描对诊断甲状腺微小癌灶准确性较差；⑤对侵袭性检查操作不熟练或送检标本不符合要求。在术前误诊的患者，如能在术中及时确诊，也可显著降低误诊率。因此，对于术中发现的可疑肿物，如肿块质地不均匀、质硬，与周围组织浸润，无完整包膜，壁厚薄不均，周围淋巴结肿大且质地较硬，应及时行术中冰冻检查。
3.3术中冰冻虽然术中冰冻切片在甲状腺癌诊断中目前仍有局限和诊断上的困难，主要是滤泡性腺癌与滤泡性腺瘤的鉴别诊断仍有争议，另有乳头状腺癌的几种冰冻切片的特殊表现有时诊断较困难［2］，故使术中冰冻检查存在较高的假阴性率，报道高达29.8%［3］。但因甲状腺癌以乳头状腺癌为最多，有报道除滤泡性腺癌外，术中冰冻的其他类型甲状腺癌的确诊率可达100%［4］，绝大多数的甲状腺癌是可以通过冰冻切片确诊的，文献报道确诊率达90.4%［5］。因此，提高术中冰冻检查的应用率，是降低误诊率、避免二次手术及二次手术使手术并发症风险增加的重要措施。
3.4二次手术时机的选择许多学者建议二次手术时机选择在第一次术后1～3个月内。认为由于首次手术后残余甲状腺及其周围组织多有疤痕粘连，解剖关系不甚清晰，若加上某些类型的甲状腺癌生物学行为恶性程度高，浸润性强，待出现复发性肿块时，再次手术难度加大，也易损伤喉上、喉返神经及甲状旁腺。分析近年有关甲状腺癌二次手术文献，大部分二次手术患者为基层由于种种原因转诊，使二次手术时间延误1个月～数月不等，甚至1年以上。本组30例患者二次手术例的首次手术全部在我院实施，二次手术中28例在7 d内手术，2例经病理会诊确诊后，10 d内手术。我们的体会是：由于第一次手术多是相对简单的单侧叶部分切除，或单纯肿瘤摘除术，术野骚扰不重，原术野组织有轻度水肿，但无明显粘连，甲状腺残叶及周围组织关系清晰，不额外增加二次手术难度，又可以避免肿瘤浸润和淋巴结转移。所以，对术后病理检查为癌肿者，应立即安排再次手术。
3.5二次手术的术式选择我们赞同大多数学者的观点，即根据肿瘤生物学特性及生长部位、大小而采取“个体化”术式。我们的做法是：①乳头状癌具有颈淋巴结转移的特性，术式采用既满足于肿瘤颈淋巴结播散特点又考虑到多中心学说。单发结节行患侧腺叶加峡部切除，对侧腺叶结节根据冰冻切片行部分或全切除；位于峡部应行峡部加双侧腺叶次全切除。②滤泡状癌主要通过血行转移，冰冻切片常难区分腺瘤和癌，报告为滤泡细胞腺瘤至少行患侧腺叶加峡部切除，如能确诊应行全切除，术后辅以131I。③髓样癌常有淋巴和血行转移，全切除为主要治疗措施，只要条件允许争取行颈清扫。④未分化癌恶性度高，进展迅速，病死率高，平均生存为2～6个月，就诊时已不宜手术，峡部切除仅为了短期内改善气管受压。
【文献】
1张德恒，孙辉，崔俊生，等.长期补碘后甲状腺疾病的变迁.实用外科杂志，1998，18(5)：277?278.
2陈乐真.手术中病理诊断图鉴.北京：技术文献出版社，2005.65?70.
3王杰，杨春育.甲状腺癌术中冰冻切片病理检查可信性分析.实用外科杂志，1989，9(4)：185?186.
4王志明，李新营，吕新生，等.甲状腺癌的外科治疗(附246例报告).中国普通外科杂志，2002，11(5)：263?266.
5邙建波，麦沛成，罗民，等.238例甲状腺癌的诊治分析.河北医学，2003，9(4)：320?324.
