半导体激光连续发射模式治疗下肢静脉曲张临床研究

            作者：卢明书 张启文 赵志强 王豪夫

  【摘要】目的：评价940nm半导体激光连续发射模式下肢静脉曲张临床效果。方法：采用940nm半导体激光连续发射模式治疗下肢静脉曲张患者131例（209条肢体），传统手术方法治疗80例（131条肢体），比较两组治疗效果。结果：激光治疗组住院时间、手术时间和术后并发症明显少于传统手术组；随访两组治疗效果无明显差异。激光治疗后静脉壁全程均可见明显碳化，内膜剥脱破坏，细胞轮廓丧失，纤维蛋白沉积，许多区域呈现明显的空泡和水肿，胶原纤维水肿和蜡样改变，内膜局部可见凝固性坏死。结论：940nm半导体激光连续发射模式是治疗下肢静脉曲张的理想方法。

    【关键词】激光手术・静脉曲张・腿

     Clinical study on endovenous treatment of lower extremity varicose vein with a 940nm diode continuous emission made laser

      【ABSTRACT】Objective:To evaluated the safety and efficacy of endovenous 940nm diode laser continuous emission mode treatment(EVLT) for lower extremity varicose vein.Methods:131 patients (209 limbs)with varicose vein were treated by EVLT;80 patients (131 limbs) were treated by traditional surgery.Results:The hospital stay and operation duration was significant less in EVLT group than traditional surgery group.The treatmentrelated side effects was significant less in EVLT group than traditional surgery group.The effect of two groups on improving the symptoms were not different.Histopathologic examination found the vein wall treated by EVLT showed carbonization,denudation of the intima,loss of cellular contours,and fibrin deposition.Conclusion:940nm diode laser continuous emission mode treatment is a ideal method for treatment of lower extremity varicose vein.

    【KEY WORDS】Laser Surgery・Varicose veins・Leg    应用940nm半导体激光连续发射模式治疗下肢静脉曲张131例（209条肢体），疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  传统手术组80例（131条肢体），男49例，女31例，平均年龄（54.5±11.6）岁，双侧肢体51例，单侧肢体29例，平均病程为（15.43±9.73）年。静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment,EVLT）组131例（209条肢体），男68例，女63例，平均年龄（48.4±11.7）岁，双侧肢体78例，单侧肢体53例，平均病程（15.67±9.93）年。CEAP分类法术前评估两组均为C2~C6级病人。两组性别、病程、病情、单双肢分布均衡，具有可比性。

    两组患者均有下肢静脉曲张症状、临床表现和体征；术前常规检查，确定无手术禁忌证，行下肢静脉彩色多普勒超声检查，若不能明确诊断行下肢深静脉顺行造影检查，明确深、浅及静脉的通畅和返流情况和静脉曲张根本原因，确定是否适合EVLT或传统手术治疗。

            2  结  果

    2.1  住院时间与手术时间  传统手术组平均住院时间为（15.4±6.6)d,EVLT组为（7.8±3.4）d；传统手术组平均手术时间为（171.2±46.0）min，EVLT组为（95.4±31.8）min，平均住院时间与平均手术时间EVLT组均明显少于传统手术组（P＜0.01）。

    2.1  方  法

    2.1.1  手术方法  根据曲张静脉的严重程度行局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或静脉全身麻醉。B超定位确认导光纤维头端位于隐股静脉交界下方1~1.5cm处（图1），且导光纤维头在导管外有足够的长度。在准备激光治疗的大隐静脉主干周围组织中应用注射泵注射保护液（生理盐水1000ml+5%碳酸氢钠10ml，局部浸润麻醉患者再加1%利多卡因70ml）。将激光治疗仪设定在连续发射模式，功率25W，边治疗边回撤导光纤维，速度为2mm/s，当治疗至小腿时，需将功率调至15~20W。回退激光光纤后，助手应用大纱布垫立即持续压迫已治疗静脉5min。当小腿段大隐静脉曲张严重时，有时不能直接经内踝处置入激光纤维至大退上段大隐静脉内，此时可先治疗小腿段大隐静脉，再经膝关节内下方穿刺或切开大隐静脉，向上置入激光导光纤维治疗大腿段大隐静脉。

    治疗大隐静脉主干后，在曲张明显的大隐静脉属支处可再分别穿刺，同法导入激光进行治疗；对静脉曲张成团导入激光困难处可切小口，将曲张静脉分段剥脱结扎；有交通支瓣膜功能不全者行交通支切断结扎术。

    传统手术组行大隐静脉高位结扎加剥脱术；有交通支瓣膜功能不全者同时行交通支切断结扎术。

    2.2  术后  传统手术组术后应用镇痛药19例（19/80），EVLT组为10例（10/130），术后应用镇痛药EVLT组明显少于传统手术组（P＜0.01）。两组均有1例术后并发下肢深静脉血栓形成患者（P＞0.05）。其他并发症（包括皮下血肿、刀口麻木、刀口愈合不良）传统手术组9例，EVLT组5例，并发症EVLT组明显少于传统手术组（P＜0.05）。

    两组患者术后主要症状和体征变化（酸胀疼痛、下肢肿胀、色素沉着、下肢溃疡）差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.2.1 术后处理  抬高患肢，弹力绷带加压包扎患肢24h,应用肝素或低分子肝素3~5d。鼓励患者早期活动下肢，下地活动时穿弹力袜或绑弹力绷带，能下地活动即可出院，出院后继续弹力绷带包扎下肢或穿弹力袜3月。

    术后随访2周~1年。EVLT组随访时行下肢静脉彩色多普勒超声检查观察大隐静脉闭合情况。

    2.2.2 统计学分析  使用SPSS11.5软件包进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用独立样本t检验；率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2.3  随访  EVLT组部分患者术后进行下肢静脉彩色多普勒超声检查。在术后1月随访71例，50例大隐静脉完全闭合，21例部分闭合；术后3月随访55例，46例大隐静脉完全闭合（图2），9例部分闭合：术后6月随访44例，40例大隐静脉完全闭合，4例部分闭合；术后9月随访36例，35例大隐静脉完全闭合，1例未能完全闭合。随访期内未见静脉再通病例。

    图2  EVLT后彩色多普勒超声扫描示大隐静脉闭塞

    2.4  病理  EVLT后患者大隐静脉标本大体和显微镜观察，均示静脉壁明显碳化、穿孔（图3）；显微镜下见静脉内膜剥脱，细胞轮廓丧失，纤维蛋白沉积，许多区域呈现明显的空泡和水肿，胶原纤维水肿和蜡样改变，并可见凝固性坏死（图4、5）。传统手术组大隐静脉可见完整的内膜，明显的细胞轮廓，细胞核呈现圆形或椭圆形（见图6）。

    3  讨  论

    下肢静脉曲张除了非手术和传统的大隐静脉高位结扎剥脱术外，现在治疗下肢静脉曲张方法有硬化剂注射、射频治疗、透光下动力静脉切除术等多种，不同的微创手术都有着其潜在优势及适应证，也有其局限性。1998年，Carlos Boné应用静脉腔内激光治疗术治疗下肢静脉曲张，其他学者其后也报道了应用这一技术的临床初步疗效，认为很有前景［1］。国内也已将该技术应用于临床，但多采用脉冲发射模式［2，3］。

    EVLT机理是光纤周围的血红蛋白吸收能量，通过组织汽化作用产生蒸汽气泡，引起静脉壁广泛热损伤，导致血管壁蛋白质或酶变性失活，破坏静脉壁结构；损伤的静脉壁纤维化、收缩闭合、最终闭锁静脉达到治疗目的［4，5，6，7］。

    国外报告EVLT后3年再通率为5%~7%［8，9］，如果治疗时提高功率可以降低再通率［10］。采用脉冲发射模式治疗时激光作用能量集中，激光脉冲直接作用部位的静脉壁碳化穿孔，而在脉冲间隔期的非直接作用部位则内膜正常连续，这是术后静脉再通的主要原因 ，功率提高会使周围组织温度过高，严重损伤周围组织［11］。我们采用的940nm激光有光纤过热保护系统，能始终自动控制光纤头部最高温度，有效地将周围组织热损伤降到最低；而且治疗中采用连续发射模式，激光能量作用分布均匀，减少静脉壁穿孔，静脉内膜全程均有损伤，可以减少术后复发。

    EVLT治疗下肢静脉曲张需要注意以下几点：（1）下肢静脉曲张是由许多病因所致，对下肢静脉曲张患者，特别是临床表现严重者，不能贸然应用EVLT治疗，必须通过相应的检查，确定静脉曲张的根本原因，然后决定是否适合EVLT治疗。（2）EVLT更适用于病情较轻患者，对于病情较重患者，尤其已经形成溃疡者要慎重选择EVLT治疗。（3）治疗时激光光纤末端放置位置一定要准确，切勿进入股静脉。虽然有作者认为只要光纤末端的红色指示光位于腹股沟韧带以下就可以确定光纤未进入股静脉，但是由于可存在变异，而且一旦进入股静脉就可能引起深静脉血栓的严重并发症，因此我们认为B超定位是必需的。（4）激光烧灼伤是EVLT治疗过程中较易出现的一个并发症，多发生于皮下组织较少的部分，如胫前。充分注射保护液后可以基本避免皮肤烧伤的发生，应用注射泵可以使保护液注射较充分，我们一条肢体一般平均注射保护液300~400ml。（5）行静脉腔内激光治疗术时，术者在回退激光光纤后，助手应紧随激光光纤应用大纱布垫立即持续压迫已治疗静脉5min，使光纤与血管壁紧贴，实现接触式治疗，确保激光治疗有效。

    EVLT技术参数的设置尚无统一意见。我们在大腿部采用25W，小腿部采用15W，取得了满意的效果。对于不同治疗功率治疗后静脉壁不同的反应需要进一步研究，对于不同直径的静脉如何及时调整治疗功率也需要探索。另外在适当治疗功率下，治疗时光导纤维要保持一定均匀回撤速度，回撤速度太快会因治疗不充分而导致复发，而回撤速度太慢不仅会造成导光纤维头部碳化影响治疗效果，而且会造成静脉壁穿孔皮下淤血，在小腿段会损伤隐神经术后出现小腿长时间麻木，因此在不同治疗功率下光导纤维合适的回撤速度也需要进一步研究。

    EVLT也有其本身的不足，如对于局部曲张严重、成团的静脉就很难将激光导入；对于深静脉瓣膜功能不全和支瓣膜功能不全也不能进行修复，不能单纯为了微创而忽略了治疗的效果。根据不同病因、不同病情的下肢静脉曲张选用合适治疗方法，各种微创手术之间、微创手术和传统手术之间相互结合，取长补短，是下肢静脉曲张治疗的趋势。

    参  考  文  献

    ［1］Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles［J］.J Vasc Surg，2002，35:729736.

    ［2］宋清斌，张健，辛世杰，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效评价［J］.中华普通外科杂志，2004，7：423425.

    ［3］陈以宽，朱仕钦，罗文军，等.腔内激光治疗下肢原发性静脉曲张62例［J］.中华外科杂志，2004，16：11251127.

    ［4］Parente EJ,Rosenblatt M.Endovenous laser treatment to promote venous occlusion［J］.Lasers Surg Med,2003,33:115118.

    ［5］Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment:key role of energy absorption by intravascular blood［J］.Dermatol Surg,2002，28:596600.

    ［6］Zimmet SE,Min RJ.Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model［J］.J Vasc Interv Radiol,2003,14:911915.

    ［7］卢鹏，王豪夫.静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张机制［J］.普通外科进展杂志，2005，8（4）：204.

    ［8］Min RJ,Khilnani N,Zimmet SE.Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux:longterm results［J］.J Vasc Interv Radiol,2003,14(8):991996.

    ［9］Perkowski P,Ravi R,Gowda RC,et al.Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins:early results from a large singlecenter experience［J］.J Endovase Ther,2004，11(2):132138.

    ［10］Proebstle TM,Gul D,Lehr HA,et al.Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment［J］.J Vasc Surg,2003，38(3):511516.

    ［11］Weiss RA.Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model［J］.Dermatol Surg,2002，28:5661.