扩展型髂股切口手术治疗复合型髋臼骨折

             作者：陈石玉，朱小虎，罗建光，戚春潮

【摘要】  目的 探讨扩展型的髂股切口的优缺点和手术方法复杂髋臼骨折的疗效。方法 回顾性了2002年至2005年收治的资料完整的手术治疗髋臼骨折26 例，按照Letournel?Judet分型：横行伴后壁骨折2 例，T型骨折8 例，前方伴后方半横行骨折3 例和完全双柱骨折13 例，均采用扩展型的髂股切口手术治疗，根据不同骨折类型采用重建钢板和拉力螺钉固定。结果 全部患者均得以随访，平均随访14个月，复位情况按Matta评分标准，解剖复位20 例，满意复位4 例，不满意复位2 例。髋关节功能参照Matta评分系统进行评估，优21 例，良2 例，一般2 例，差1 例。结论 手术治疗是复杂髋臼骨折的有效治疗方法，扩展型髂股入路对复杂髋臼骨折手术治疗是一个良好的选择。

【关键词】  髋臼骨折；手术治疗；扩展型的髂股入路

　　Extensile Acetabular Approach for the Surgical Treatment of the Complex Acetabular Fracture
   
　　Abstract：Objective  To explore the advantages and disadvantages of extensile acetabular approach and discuss the effect of the surgical treatment of the complex acetabular fracture.Methods  Twenty?six patients with the complex acetabular fractures hospitalized from 2002?2005 were reviewed.According to Letournel?Judet classification，there were 2 transverse and posterior wall fractures，8 T?shaped fractures，3 anterior fractures accompanying posterior hemitransverse fractrures and 13 both column fractures.these patients were all treated through extensile acetabular approach.The reconstructive plates and compression screws were used for internal fixation basing on different classification.Results  All cases were followed up by an average of 14 months.According to Matta criterion，20 cases were reduced anatomically，4 cases were reduced satisfactory，2 cases were poor.According to Matta evaluation，21 cases were excellent，2 cases were good，2 cases were fair and 1 case was poor.Conclusion  Surgical treatment is effective for the treatment of the complex acetabular fracture，It is a good choice that the complex acetabular fracture is treated through extensile acetabular approach.
   
　　Key words：acetabular fracture；surgical treatment；extensile acetabular approach

　　髋臼骨折为高能量损伤所致，是一种复杂的骨折，尤其是波及双柱的复合型髋臼骨折，骨折移位更明显且更不稳定。这类骨折和其他关节内骨折一样需要尽可能的解剖复位，以最大限度恢复关节功能，降低创伤性关节炎、疼痛和功能障碍的发生率。近年来，髋臼骨折采用手术治疗越来越普遍，但由于髋关节周围结构复杂，肌肉丰富，特别是波及双柱的复合型髋臼骨折，手术显露比较困难，如何正确选择手术入路成为手术成功的关键。我们自2002年1月至2005年6月，用扩展型髂股切口手术治疗复合型髋臼骨折26 例，术后随访疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组男17 例，女9 例；年龄17～65 岁，平均37.3 岁。事故伤15 例，塌方伤7 例，坠落伤4 例。11 例有合并伤：2 例盆腔脏器损伤，2 例坐骨神经损伤，3 例合并颅脑损伤，4 例骨盆骨折，2 例股骨头骨折。住院时间14～32 d，平均23 d。

　　1.2  骨折类型  入院后常规行骨盆前后位片、伤髋闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT检查，有条件时行骨盆三维重建。按Letournel?Judet分型［1］分类法，横行和后壁骨折2 例，T型骨折8 例，前方伴后方半横行骨折3 例，完全双柱骨折13 例。

　　1.3  方法

　　1.3.1  术前处理  根据X线片骨折移位情况，移位小的作伤肢皮肤牵引，移位明显的如伴有股骨头中心型脱位者采用股骨髁上牵引，以防止骨折再移位及股骨头软骨面的再损伤，使肌肉韧带松弛，便于术中复位。骨折超过10 d，骨牵引时间适当延长。术前、术中、术后常规应用抗生素预防感染。

　　1.3.2  手术方法  患者采取侧卧位，均采用扩展型的髂股切口，切口呈倒“J”形。从髂后上棘开始，沿髂嵴走向髂前上棘，到股前外侧面为止。从髂骨外板尽量向前剥离臀肌和阔筋膜张肌直至髂前上棘，纵行切开大粗隆上的筋膜与股外侧肌，然后切断、结扎旋股外侧动脉，继续向后分离至坐骨大切迹，切断臀中肌和臀小肌的肌腱，将它们从髋关节囊上剥离，并将它们向后牵开。然后将梨状肌与闭孔内肌在大粗隆上的肌腱切断，并将这些肌肉向髋关节囊上方牵开，可很好地显露后柱。按照髂股入路所述暴露髂骨的内表面和前柱。从髂嵴上推开外展肌和髂肌，从髂前上棘骨膜下分离切断缝匠肌的附着点及腹股沟韧带。切断股直肌的直头和反折头，这样可以显露髋关节囊前路。整个手术过程始终保持软组织湿润。术中根据骨折复位固定的需要，选择适当的暴露范围。骨折复位后，选用合适的髋臼重建钢板配合中空拉力螺钉及加压螺钉固定。骨折缺损较大时取髂骨块植骨。术中用C型臂透视观察骨折复位及固定情况。缝合皮肤前用大量的聚维酮碘稀释液反复冲洗切口，术后持续低负压引流。

　　1.3.3  术后处理  常规应用广谱抗生素防止感染，口服吲哚美辛25 mg，每日2次，4～6周，预防异位骨化的发生。24～72 h后拔除引流。术后麻醉尚未失效前就可开始使用CPM进行患肢功能锻炼，并同时进行患肢肌肉等长伸缩训练，3～4周后开始逐渐负重行走。

　　2  结果
   
　　本组病例全部获得随访，随访时间6～24个月，按Matta［2］标准，即在X线片上骨折移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组26 例中解剖复位20 例，满意复位4 例，不满意复位2 例。效果参照Matta［3］髋关节功能评分标准，优21 例，良2 例，一般2 例，差1 例，优良率88.5％。术后发生创伤性关节炎2 例，出现异位骨化2 例，股骨头坏死1 例，后行全髋置换后功能良好，原坐骨神经损伤未恢复1 例。深静脉血栓形成尚未发现。

　　3  讨论

　　3.1  手术指征和时机  根据孙俊英等［4］提出的手术指征综合为：a)骨折移位大于3 mm；b)合并股骨头骨折或脱位、半脱位；c)关节内有游离骨块；d)后壁骨折缺损大于40％；e)Matta顶弧角小于50°的髋臼顶骨折；f)合并坐骨神经损伤需手术探查者；g)无骨质疏松症。髋臼骨折通常同时伴有关节周围肌肉、神经、韧带、肌腱的损伤，3周后损伤的组织开始出现纤维化，延时手术，很容易形成异位骨化和固定畸形，复位及固定均非常困难，故一般认为手术的最佳时间是伤后4～7 d［5］。所以，只要患者全身条件允许，都应尽早手术治疗。然而超过3周的髋臼骨折并不是绝对的手术禁忌证，术前术中有效的骨牵引以及采用扩展型的髂股切口，加上良好的术前评估和医生的精细操作，也能取得较满意的效果。

　　3.2  手术切口的选择  扩展型的髂股切口最大的优点就是，可以根据骨折显露的需要灵活地将切口做前后延伸，并可同时完全显露骨盆内外板、髋臼及前后柱，可使复杂的髂臼骨折在同一切口内得到最大程度的显露，基本可以满足髋臼前后柱骨折复位和内固定的需要。这样，就避免了因为要复位固定前后柱骨折而做前后两个切口，简化了手术过程，缩短了手术时间。特别对于在髋臼骨折治疗方面经验不足的初学者来说，相对固定地用一种切口，既有利于增加使用同一切口的临床经验，又可减少手术并发症的发生。该切口分3个步骤进行解剖分离：掀起臀部肌肉和阔筋膜张肌，切断髋关节外旋肌群，沿着髋臼唇扩大切开关节囊。最终结果是完全显露髂骨的外侧面和到坐骨结节上部的整个后柱。进而延长该入路，可有限显露髂内和到髂耻突起水平的前柱。因而，同时广泛显露双柱是可能的，可直视下进行前、后柱的复位和固定。具体适用骨折类型如下：高位的、经顶的横形或T形骨折，尤其是累及穹隆的骨折，通过该入路整个髂翼、后柱、前柱上部都能得到良好的显露，从而使这类骨折得到良好的复位和固定。对于伴有后柱粉碎性骨折、后壁骨折、外侧穹隆骨折以及骨折线波及坐骨大切迹的髋臼双柱骨折的病人，本入路提供了后柱、后壁以及坐骨大切迹最广泛的显露，故也应该选用扩展型的髂股切口；另外对于伴有前、后柱骨折的陈旧性髋臼骨折，同样非常适用该入路。这些病人由于种种原因手术时间推迟，骨折端已经有广泛机化的骨折血肿或早期骨痂形成，复位非常困难，手术需要切除上述物质才能进行髂嵴和髋臼骨折的解剖复位，这势必要求彻底广泛的显露才能达到上述目的。当然，扩展型的髂股切口也有一些不足。由于该切口较大，剥离组织较多，出血也较多，特别值得注意的是术中应尽量避免发生髋外展肌缺血坏死。术前最好做动脉造影，如果显示存在坐骨大切迹骨折合并臀上血管损伤，则应避免采用本入路。另外，应注意保留股方肌的完整性，并保护旋股内侧动脉升支，避免大粗隆截骨过多，减少股骨头坏死的发生率。术中小心保护并防止对坐骨神经的牵拉伤也十分重要。

　　3.3  骨折的复位和固定  要想满意地复位和固定复杂型髋臼骨折，首先应熟悉骨盆的三维解剖，要有立体感，在此基础上反复阅读骨盆前后位片、伤髋闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT，甚至三维重建图像。闭孔斜位片主要观察前柱线、髋臼后唇、闭孔和髋臼顶部。髂骨斜位片主要观察后柱线及前唇。CT的价值是提供骨折的旋转移位和关节、股骨头的形态。螺旋CT的三维重建图像对于骨折的立体定位、判断关节的完整性很有意义。髋臼骨折愈合的好坏在很大程度上取决于骨折的最大限度地解剖复位。对于复合型髋臼骨折，每一处的骨折都应得到解剖复位，这样才能确保整体的解剖复位。因负重行走时骨盆前倾，髋臼顶及后侧结构为负重区，因此术中对髋臼顶、后柱及后壁骨折应优先复位及固定；对双柱骨折要先将髂骨复位固定，再固定前后柱；髋臼合并骨盆骨折时由于复位精度比骨盆高，所以应先固定髋臼骨折，再固定骨盆骨折，以避免因为其他部位复位不良而导致髋臼的复位困难。另外，术中可用多根克氏针临时固定，然后选择合适的髋臼重建钢板和加压螺钉固定后柱和髋臼顶，前柱骨折可以通过耻骨上支中空拉力螺钉固定。值得一提的是，内固定的坚强与否是防止骨折移位和保护早期功能锻炼的关键。

　　3.4  并发症  髋臼骨折的并发症包括创伤性关节炎、异位骨化、感染、坐骨神经损伤、股骨头坏死、深静脉血栓形成等。防治并发症的关键是：a)合理的切口选择，扩展型的髂股入路具有切口灵活、显露充分的特点，对于双柱骨折尤为适用；b)术中应尽可能少剥离非骨折区域的骨膜及关节囊，操作细致，缝合皮肤前用大量的聚维酮碘稀释液反复冲洗切口，术后持续负压引流，口服吲哚美辛，术前、术中、术后常规应用广谱抗生素。这些措施均可以有效地降低异位骨化和感染的发生率；c)术中注意保留股方肌的完整性，避免大粗隆截骨过多，同时保护旋股内侧动脉升支，减少股骨头坏死的发生率。术中采取伸髋屈膝位也是防止坐骨神经牵拉伤的有效办法；d)术后早期应用CPM进行关节功能锻炼，CPM能起到防止术后关节内粘连、血肿吸收、肢体水肿消退、预防深静脉血栓形成等作用。
   
　　总之，手术治疗是复杂型髂臼骨折的有效治疗方法。扩展型的髂股切口可以提供骨盆内外板、髋臼及前后柱的充分显露，完全能够满足我们复位和固定的需要，它是一种非常有价值的手术入路。

【】
  　　［1］卡纳尔.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧，译.第9版.济南：山东科技出版社，2001：2188.

　　［2］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop，1994，(305)，10?19.

　　［3］Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：1632?1645.

　　［4］孙俊英，唐天驷，洪天禄，等.移位髋臼横行骨折的诊断和治疗［J］.中华骨科杂志，1996，16(9)：540?543.

　　［5］孙韶华，徐荣明，马维虎，等.髋臼骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：234?236.