影响肛管直肠恶性黑色素瘤预后的多因素分析

【摘要】  目的：探讨肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma, AMM)的生存状况及其影响因素。方法：回顾性随访1994至2004年我院的8例AMM；检索CNKI全文数据库，收集国内同期有随访资料的个案报道共48篇136例，随访时间1～144个月，分析18项与生存期可能相关的因素，单因素分析采用Kaplan?Meier模型的Log?rank检验，多因素分析采用COX比例风险模型（SPSS10.0 for windows）。结果：AMM的1年、2年、3年、5年和10年生存率分别为47.25％、34.17％、27.28％、17.78％和8.89％，中位生存时间为16.78月。单因素分析显示肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径、误诊疾病类型、治疗方式、手术方式共5项因素影响AMM的预后（P<0.05），多因素分析显示肿瘤大小、治疗方式、手术方式影响AMM的预后（P<0.05）。结论：AMM预后极差，影响其预后的因素可分为两个方面：肿瘤大小和治疗方案，说明早期诊断和恰当治疗的重要性。

【关键词】  黑色素瘤 肛管 直肠 生 因素

  Multivariate analysis of prognostic factors in anorectal malignant melanoma

    Abstract  Objective: This study aimed to investigate the survival function of primary anorectal malignant melanoma (AMM) and find the influencing factors on survival. Methods: Eight patients with AMM treated in our hospital from January 1994 to december 2004 and 136 patients reported by internal literature between 1994 and december 2004 were reviewed. After constructing the database, Kaplan?Meier and COX analysis（SPSS10.0 for windows）were used to find out the relationship of eighteen factors to survival. Results: The overall 1?，2?, 3?, 5?, 10? year survival rates for AMM were 47.25％, 34.17％, 27.28％, 17.78％ and 8.89％ respectively, the median survival time was 16.78 months. Kaplan?Meier analysis found five of eighteen factor affect survival, they were the size of tumor, the tumor circumference in intestine, the diseases of misdiagnosis, therapy method and surgical mode; while COX analysis only found the size of tumor, therapy method and surgical mode close to survival. Conclusion: AMM has a very poor prognosis. The size of tumor and therapy are the main factor affect survival, and this indicates the important of early diagnosis and appropriate treatment.

    Key words  Melanoma; Anus; Rectal; Survival; Factor

    肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma, AMM)是一种临床罕见而又恶性程度很高的肿瘤，对其预后的生存分析认为预后极差，5年生存率仅有10％左右[1]。由于病例少见，对其预后影响因素的分析极少报道。本文通过我院收治的原发性AMM病例结合复习，分析其生存状况和影响预后的相关因素。

    1  对象与方法

    总结随访我院1994 年1月至2004年12月收治的8例原发性AMM。检索1994年至2004年12月CNKI的期刊全文数据库，收集以个案形式并报道有随访的文献资料48篇共136例（表1）。建立数据库，共144例， 88例明确性别的男性35例，女性53例，85例明确年龄的≤40岁16例，41～60岁39例， >60岁30例，年龄范围29～80岁（54.39±12.26)岁；81例已知病程从1～24月（6.13±6.42月）；67例已知肿瘤大小0.5～10 cm(3.82±1.84 cm)；76例肿瘤位置已知均位于距离肛缘6 cm以内；133例已知治疗方式中，手术治疗121例（90.98％），其它治疗12例（9.02％）；其中经肛门局部切除术31例（25.41％），Miles术84例（68.85％），其它手术方式7例（5.74％）。

    统计学处理：应用寿命表法对AMM进行生存分析，设置并选择18项可能对AMM治疗生存期产生影响的因素，对其量化赋值（表2），建立数据库，采用Kaplan?Meier模型的Log?rank检验进行单因素分析，多因素分析采用COX比例风险模型。生存时间以月，以治疗日为起点，死亡为终点。以P<0. 05为差异有统计学意义，统计软件为SPSS10.0 for windows。表1  136例文献个案资料来源表2  肛管直肠恶性黑色素瘤统计分析量化赋值表

    2  结  果

    AMM的1年、2年、3年、5年和10年生存率分别为47.25％、34.17％、27.28％、17.78％、8.89％，中位生存时间为16.78月；将表2中18个变量分别进行单因素Kaplan?Meier模型的Log?rank检验，结果显示患者的性别、年龄、病程、首发症状、肿瘤位置、肿瘤距离肛缘、大体病理、活动度、表面、肿瘤颜色、质地、误诊、术后处理共13项指标对生存期的影响无统计学意义（P值>0.05）；而肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径、误诊疾病、治疗方式、手术方式共计5项因素与生存期相关，差异有统计学意义(如表3)。因肿瘤占据肠腔周径在cox模型中的价值可以被肿瘤大小替代，将单因素分析中有统计学意义的4项因素引入cox模型分析，得出与预后相关的因素为肿瘤大小、治疗方式和手术方式（表4）。表3  影响肛管直肠恶性黑色素瘤预后的单因素分析表4  影响肛管直肠恶性黑色素瘤生存期COX模型回归结果注：COX回归方程的χ2=33. 693， P=0. 000

    3  讨  论

    结果显示，AMM的预后极差，1年、3年、5年生存率仅仅只有47.25％、27.28％和17.78％（如图1），中位生存时间只有16.78月；与Pessaux等[2]总结40例手术病例报告5年生存率为17％结果类似，Maqbool等[1]在对文献复习后得出结论，AMM的5年生存率仅仅为10％，中位生存期为15至25月。与肛管直肠癌的整体生存状况相比有很大差距，如最近国内大宗病例统计报道结直肠癌的5年、10年、15年生存率分别为66.3%、54.2%和48.5%[3]。根治性手术后的生存率更高，达到1年、3年、5年、10年生存率分别为89.9％、77.3％、69.6％和63.3％，中位生存期为 67.4月[4]。

    在对预后的单因素分析中发现，肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径、误诊疾病、方式、手术方式共计5项因素与生存率密切相关，因肿瘤占据肠腔周径在COX模型中的价值可以被肿瘤大小替代，COX风险模型分析得出与预后密切相关的因素为肿瘤大小、治疗方式和手术方式。从结果看出，肿瘤的性质和临床治疗对预后影响最大。肿瘤的性质一直是恶性肿瘤预后的影响因素，只是由于国内极少应用肿瘤分期对AMM进行诊治和报道，因此，本文统计发现肿瘤大小是重要因素。实际上，AJCC（美国癌症联合委员会）对AMM进行分期的依据就是根据肿瘤的厚度，而皮肤黑色素瘤的治疗经验也发现，肿瘤的厚度对预后有决定性影响[5]。

    临床治疗对AMM的重要性主要表现在手术治疗是其首选方式，放疗和化疗均不敏感[6]。本文在对有无术后处理的统计分析也发现，放疗和化疗不是影响预后的重要因素。但是，在对手术方式的选择上却各有不同，经腹直肠肛门切除术（APR术）最常见，但经肛门局部切除术（LE术）也占较大比例[7]。有人认为虽然APR手术对控制局部复发有利，但在延长生存期方面并不比局部扩大切除优越。因为AMM外科治疗失败的主要原因是远处转移，而不是局部复发，因而提出局部扩大切除可替代APR术，成为AMM手术治疗最恰当的方式[8]，即使对的回顾性分析也支持这一观点[9,10]。但是，我们在对115例AMM的统计分析发现（另文报道），APR术的预后好于LE术。Moozar 等[11]研究认为，60％的LE术后出现复发需要进一步手术治疗，而且本病首次正确治疗影响预后。Weyandt等[12]5例选择APR术无一例出现复发，而8例选择LE术5例出现局部复发。因此，Weyandt等[12,13]认为手术方案的选择不应一概而论，AMM在早期属于局部病变，后期属于全身系统性疾病，应该根据肿瘤的厚度决定手术方式。

    虽然AMM的临床特点之一就是容易误诊，但在单因素分析中，误诊并未显示对预后的影响，进一步分析却发现，误诊的疾病类型对预后有影响。从变量分类中知道，误诊疾病分为癌、痔、息肉和其它。临床实践知道，误诊为癌或者息肉等肿瘤性疾病不会耽搁临床治疗，而痔病常见和多发，均以便血和肛门部肿物为最常见的症状[7]，常常是肛管直肠部位误诊的常见疾病，由于痔并非必须及时手术治疗，容易被患者和医师忽视，因此，误诊为痔将影响AMM的预后，提示临床对痔的诊断需要提高警惕。

【文献】
  1Maqbool A, Lintner R, Bokhari A,et al. Anorectal melanoma?3 case reports and a review of the literature. Cutis,2004,73(6):409?413.

2Pessaux P, Pocard M, Elias D, et al. Surgical management of primary anorectal melanoma. Br J Surg, 2004,91(9):1183?1187.

3蔡善荣,郑 树,张苏展，等.不同年龄组大肠癌预后多因素分析的比较.中华肿瘤杂志, 2005, 27(8):483?485.

4万德森,丁培荣,伍小军,等.直肠癌根治术的远期疗效分析. 中华胃肠外科杂志, 2005,8(4):301?303.

5Ballo MT, Gershenwald JE, Zagars GK, et al. Sphincter?sparing local excision and adjuvant radiation for anal?rectal melanoma. J Clin Oncol,2002,20:4555?4558.

6Kim KB, Sanguino AM, Hodges C, et al. Biochemotherapy in patients with metastatic anorectal mucosal melanoma. Cancer, 2004,100(7):1478?1483.

7张 森，高 枫，陈利生，等. 肛管直肠恶性黑色素瘤的临床特征分析. 中华胃肠外科杂志, 2005,8(4):309?311.

8Malik A Hull TL, Floruta C. What is the best surgical treatment for anorectal melanoma? Int J Colorectal Dis,2004,19(2):121?123.

9Droesch JT, Flum DR, Mann GN. Wide local excision or abdominoperineal resection as the initial treatment for anorectal melanoma? Am J Surg, 2005,189(4):446?449.

10李晓霞，郭 杰，王 辉. 手术方式对肛管直肠恶性黑色素瘤预后的影响. 中华胃肠外科杂志,2004,7(3):211?213.

11Moozar KL, Wong CS, Couture J. Anorectal malignant melanoma: treatment with surgery or radiation therapy, or both. Can J Surg, 2003,46(5):345?9.

12Weyandt GH, Eggert AO, Houf M, et al. Anorectal melanoma: surgical management guidelines according to tumour thickness. Br J Cancer, 2003,89(11):2019?2022.