腕掌侧静脉皮瓣桥接严重组织缺损的断指再植
［关键词］ 断指；组织缺损；静脉皮瓣；移植；再植
由于绞轧伤导致指体离断，常伴有不同程度的皮肤、肌腱、血管缺损。对于这部分断指，往往放弃再植或采用大段短缩指体的方法进行再植，外形及功能令人失望［1］。2002年5月～2006年5月，我科采用切取腕掌部静脉皮瓣或带掌长肌静脉皮瓣移植桥接进行断指再植12例，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者中，男10例，女2例，年龄18～48岁，指背皮肤伴伸肌腱缺损5例，指掌侧皮肤伴指固有动脉缺损4例，指掌侧皮肤伴屈肌腱缺损2例，指掌背侧皮肤伴伸肌腱、两侧指固有动脉缺损1例。
1.2 手术方法 （1）伤侧臂丛神经阻滞麻醉成功后，病人取仰卧、伤肢外展位于手术台上，上臂置气囊止血带。（2）消毒软皂水、清水刷洗创周皮肤；双氧水、生理盐水冲洗创口，消毒，敷无菌巾单。（3）清创：剪除坏死的皮肤创缘，清除创口内异物，再次生理盐水冲洗创口。包括离断指体部分同时进行清创。（4）指骨固定。以1枚直径0.8 mm克氏针超关节贯穿固定即可。（5）前臂静脉皮瓣切取：①皮瓣设计：以前臂掌长肌走行方向为轴线，以两条前臂正中腕掌侧浅静脉交汇点为轴心设计皮瓣。皮瓣面积根据断指皮肤缺损大小决定，一般长宽各大0.5 cm为宜。如果带掌长肌，则根据需要长度切取，注意含浅筋膜及腱周组织于皮瓣内。（6）供区：直接缝合或植全厚皮修复。（7）受区：以皮肤伴伸肌腱缺损的断指再植为例：①以3-0无损伤线，连续法吻接伸肌腱与掌长肌，同时注意调整张力。②血管吻合方式：于断指近端找两条指背静脉与皮瓣近端的两条静脉吻接、皮瓣远端的两条静脉与离断指体的两条指背静脉吻接；③3-0线缝合皮肤。（8）改良的Kessler法，用4-0聚丙烯缝线吻接指深屈肌腱；选指优势侧指固有动脉吻接一条，11-0无损伤线二定点法吻接8～12针；8-0无损伤线吻接两侧指固有神经；3-0线缝合指掌侧皮肤。
2 结果
本组临床应用静脉皮瓣13个，桥接严重组织缺损的断指再植12指。其中一指为右环指pip关节撕脱性离断伤，中节指背皮肤伴伸肌腱缺损、近节指腹皮肤伴两侧指固有动脉缺损。同时切取带掌长肌静脉皮瓣及单纯静脉皮瓣桥接移植再植成功。（见图1～4）。12指全部成活，移植静脉皮瓣全部成活。术后随访1～2年，皮瓣色泽、质地、厚度较好。按1975年美国手外会推荐TAM（total active movement），TAM手指平均功能TAM>75%为优。
3 讨论
3.1 关于手术指征问题 （1）离断指体具有一定的完整性，是断指再植的适应证之一，通过静脉皮瓣移植，使那些有严重组织缺损的断指也能进行再植，因而相对扩大了断指再植的适应证。只要远节指体完整、指骨保留相对完整，均可进行再植［2］。（2）腕掌侧无损伤、掌长肌存在是静脉皮瓣切取的适应证。
3.2 优点 （1）采用带掌长肌的前臂静脉皮瓣术式，既利于同肢体选择供区，一期完成断指肌腱修复，又由于腱周组织的存在，减少术后的粘连［3］。（2）临床已证明，单纯掌长肌腱的移植修复手指肌腱的效果并不理想。掌长肌腱属滑膜外肌腱，它的营养主要以血供为主，来源于腱旁组织的血管。所以利用带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复，保证了肌腱的血供，无论是愈合、抗感染还是预防粘连都优于单纯肌腱移植。（3）该皮瓣质地、色泽、厚度均与指体相近，是桥接指体组织缺损的好材料。（4）只要具备精细的血管吻合技术，该皮瓣成活率高。
3.3 注意事项 （1）手术过程中应注意保护肌腱与腱周之间的联系，不可过度牵拉肌腱，以免破坏血供。（2）皮瓣应顺行摆放。即在修复指背时，其近端与指近端呼应；在修复指腹缺损时，皮瓣远端应与手指近端相呼应，防止静脉瓣膜阻断血流［4］。（3）在修复指腹时，要选择静脉皮瓣两条直行静脉与相应指动脉吻合即可。（4）术后4周拔除克氏针，积极鼓励患者进行功能锻炼，也是断指功能恢复的关键。
［］
1 周业余，苏家庆.前臂正中前静脉腕部分支的解剖观察及在断指再植中的临床应用.中华手外科杂志，2000，9：170-171.
2 宋长利，刘春才，孔献述，等.游离带掌长肌的静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损.中华手外科杂志，2001，17（4）：249.
3 范启中.皮瓣移植在手外科应用的经验.中华手外科杂志，2000，6：114-116.
4 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.济南：山东科技出版社，1993，12.
