肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断及治疗
作者：赵振蒙 肖龙 马鸿钧 郝丽娜 马超龙 李颢 崔亚菲
【摘要】 目的 提高肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断和水平。方法 分析1986年至2005年资料完整、经病理证实的肾上腺外嗜铬细胞瘤48例。其中高血压43例、血尿6例，体检发现肿瘤3例。48例患者中尿VMA及血、尿儿茶酚胺升高分别为44例(91%)和40例(83%)。所有患者经B超检查，阳性率为92%、经CT扫描阳性率为100%。48例患者均行手术治疗。结果 切除肿瘤40例，包膜下剜除肿瘤8例。手术切除瘤体直径2-9cm。随访6个月-19年，43例高血压患者术后血压正常31例、仍有高血压2例。肿瘤复发、转移6例，恶性嗜铬细胞瘤12例，死亡7例。结论 尿VMA及血、尿儿茶酚胺是定性诊断异位嗜铬细胞瘤的主要依据，CT诊断定位准确，131碘?间位碘代苄胍(131I?MIBG)定位准确、敏感性高，且可作为治疗措施。术前降压、扩容、纠正心律失常是手术成功的关键，经腹径路手术暴露良好，肿瘤外侵时可作囊内剜除，术后应密切随访。
【关键词】 嗜铬细胞瘤 肾上腺外 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of extra?adrenal pheochromocytoma (report of 48 cases)
ABSTRACT: Objective To highlight the diagnostic and therapeutic procedures for extra?adrenal pheochromocytoma. Methods 48 cases of extra?adrenal pheochromocytoma proven pathologically from 1986 to 2005 were reviewed and studied. Hypertension was observed in 43 cases and intermittent macrohematuria in 6. 3 cases were admitted to hospital because of abdomen masses detected through routine physical examination. The level of urine VMA elevated in 44 cases (91%) and serum or urinary catecholamine elevated in 40 (83%). All cases had B?model ultrasound examination and CT scan. The positive rates of localization of B?ultrasound and CT were 92% and 100%, respectively. All cases had been treated with operation. Results Among the 40 cases with the tumor incised, the specimens were 2 to 9cm in size. Among 40 cases with hypertension, the blood pressure of 31 patients returned to normal and 2 cases were still hypertensive. 12 cases were assayed as malignant pheochromocytoma. There were 6 cases of recurrence or metastases and 7 patients died during 6 months to 19 years of followed?up. Conclusion Urine VMA level is a useful marker to detect extra?adrenal pheochromocytoma and CT scan is the most reliable in localizing the lesions. 131I?MIBG scintigraphy is of great value for the localization and quantitative for extra?renal pheochromocytoma with high sensitivity and accuracy. It may also be used as a therapeutic method. Surgical manipulation of the tumor is the best management and meticulous perioperative management is extremely important. Measuring the level of urinary catecholamine can monitor the recurrence or metastasis of the tumor.
KEY WORDS: pheochromocytoma; extra?adrenal; diagnosis; treatment
肾上腺外嗜铬细胞瘤又称异位嗜铬细胞瘤、副神经节瘤。1980年至2005年我们收治嗜铬细胞瘤191例，其中肾上腺外嗜铬细胞瘤48例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 肾上腺外嗜铬细胞瘤患者48例，男28例，女20例；年龄14-73岁，平均40岁；病程3个月-14年，平均19个月。高血压患者43例，其中持续性高血压12例、阵发性高血压25例、排尿性高血压6例；低血压1例；血压正常4例。空腹血糖升高6例、多汗12例，无痛性肉眼血尿6例，常规体检发现肿瘤3例。48例患者中尿VMA升高44例(90-163μmol/24h)，血、尿儿茶酚胺升高40例。B超检查提示膀胱肿瘤6例，肝右叶肿瘤2例，腹膜后肿瘤40例，肿块呈圆形或椭圆形，中等回声光团。6例血尿患者膀胱镜检查诊断为膀胱肿瘤。48例患者行腹部CT平扫和增强扫描，其中6例膀胱区CT检查，CT测量瘤体最大径为1.8-8.5cm，平均4.5cm。131碘?间位碘代苄胍(131I?MIBG)检查6例，定性、定位检测均阳性。MRI扫描10例定位阳性。6例患者伴有排尿性高血压、尿VMA增高经CT检查确诊为膀胱嗜铬细胞瘤[1]。
1.2 治疗方法 术前6例患者确诊为膀胱嗜铬细胞瘤需直接手术外，另42例术前予以苯苄胺或哌唑嗪30-120mg/d，连续服用14d。24例心率大于90次/min加服心得安或倍他洛克20-40mg/d。对伴有儿茶酚胺性心肌炎和心功能不全的4例患者上述药物准备6个月。40例服药患者术前1d输血400mL、输注晶体液1000mL。6例膀胱内肿瘤患者在连续硬膜外麻醉下、42例在全麻下手术切除肿瘤40例，包膜下剜除肿瘤8例。术中备硝普钠、硝酸甘油或去甲肾上腺素等控制血压。术中麻醉诱导、挤压肿瘤时血压明显升高28例。本组无手术死亡病例。
2 结果
本组患者中嗜铬细胞瘤位于膀胱壁6例，后腹膜腔42例，其中肾门区7例，右侧4例、左侧3例；肾上极区11例，右侧5例、左侧6例；肾下极区7例，右侧3例、左侧4例；正常肾上腺可见，肿瘤在其前外上方13例，右侧6例、左侧7例；多发病灶4例，1例位于肾上腺和同侧肾门、3例位于右肾门和腔静脉后。手术切除肿瘤直径2-9cm，平均4.8cm。病理报告恶性嗜铬细胞瘤12例，病理表现主要为肿瘤细胞异型性、新生血管丰富或血管内癌栓、包膜外浸润、出血坏死等。术后48例随访6个月-19年，平均3.5年。术前43例高血压患者中血压恢复正常31例，血压下降但未至正常范围10例，高血压2例。12例恶性嗜铬细胞瘤术后病灶复发、转移6例。术后死亡7例，均为恶性肿瘤。
3 讨论
肾上腺外嗜铬细胞瘤起源于胚胎期神经嵴组织发育而来的嗜铬细胞。腹腔交感神经节区域的嗜铬细胞演化成肾上腺髓质，其余嗜铬细胞组织多与椎前神经丛紧邻，自颅底至盆腔均有分布，但主动脉旁和肾门附近较为丰富，因此主动脉旁、下腔静脉及肾门附近的异位嗜铬细胞瘤较为多见。
近年来报道肾上腺外嗜铬细胞瘤发生率超过10%[2]，本组占同期收治嗜铬细胞瘤的25.13%(48/191)。肾上腺外嗜铬细胞瘤的临床表现多为高血压和高代谢，本组高血压43例(89.38%)。定性诊断主要依据尿VMA和血、尿儿茶酚胺的检测。定位诊断有B超、CT、MRI和131I?MIBG检查。CT扫描是异位嗜铬细胞瘤定位诊断中实用价值较大的影像学手段。
肾上腺外嗜铬细胞瘤患者注射131I?MIBG后正常肾上腺髓质不显像，仅有高功能的嗜铬细胞瘤才显像，诊断静止性、异位、多发或复发、转移性嗜铬细胞瘤的特异性达97%-100%，准确性95%，敏感性、分辨率高于B超和CT扫描，对恶性嗜铬细胞瘤亦具有作用[3]。本组6例131I?MIBG扫描均为阳性，1例术后复发患者经131I?MIBG治疗后病情缓解。Fujita等[4]认为应用MRI结合111In?Pentetreotride可发现CT、131I?MIBG检查未能发现的嗜铬细胞瘤病灶。文献报道肾上腺外嗜铬细胞瘤的恶性比例较高，约占20%-40%[5]，本组48例患者中恶性12例(25%)，恶性患者预后不佳。
嗜铬细胞瘤术前降压、扩容、纠正心律失常极其重要，是减少围手术期死亡率的根本措施[6]。病程长、血尿儿茶酚胺水平高的患者易合并儿茶酚胺心肌炎，临床表现为严重心律失常、心力衰竭，手术易诱发心肌梗死，死亡率高，α?受体阻滞剂可逆转或缓解这种病理现象。本组有4例重症患者术前准备5-6个月，手术顺利。本组无围手术期死亡病例。手术切除肿瘤是治疗肾上腺外嗜铬细胞瘤的最好方法。对于肿瘤瘤体较大，估计手术复杂、风险高的患者应经腹路径并应用框架拉钩，使瘤体显露好，大血管损伤易于控制，且可用于对侧病灶或多发性病灶的探查[7]。本组有13例选择肋缘下经腹路径手术。手术时应力求减少肿瘤挤压、牵拉，囊外分离困难或肿瘤浸润大血管时可作囊内剜除。腹腔镜可作为直径<5cm的异位嗜铬细胞瘤的手术方法[8]，本组有9例经腹腔镜成功切除肿瘤。
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