腰椎椎体后缘骺环离断症的诊治
作者：王德春，陈晓亮，郑修军，胡有谷
【关键词】 骨骺离断
摘要：［目的］了解腰椎椎体后缘骺环离断症的发病机理、临床表现和手术。［方法］对16例患有腰椎椎体后缘骺环离断症病人进行随访，对其临床表现、影像学检查进行分析，并对手术治疗的效果进行评估。［结果］此病发病年龄较轻，临床表现为腰椎间盘突出及椎管狭窄的症状，根据突出的范围和类型可采取不同的手术方法，手术治疗效果良好。［结论］通过CT检查可把腰椎椎体后缘骺环离断分为软骨板破裂后移型、Schmorl结节型、撕脱骨折型3种类型，手术治疗可取得良好效果。
关键词：腰椎；骨骺离断；诊断；手术
Diagnosis and treatment of the posterior margin separation of lumbar vertebral epiphysis
Abstract：［Objective］To study the pathogenesis,clinical manifestation and surgical treatment of the posterior margin separation of lumbar vertebral epiphysis［Method］Sixteen patients suffering from the posterior margin separation of lumbar vertebral epiphysis were followed upThe clinical manifestation and radiologic examination were analyzed and results of surgical treatment were evaluated［Result］The patients were usually young and manifested with the sign and symptom of lumbar disc herniation and/or lumbar stenosisCT was helpful for the accurate diagnosis of this diseaseThe different surgical measures were taken for the treatment according to the type and range of protrusion［Conclusion］The posterior margin separation of lumbar vertebral epiphysis were divided into three types:end plate separation and moving into posterior margin,Schmorl node and avulsion fractureThe good results can be obtained with surgery
Key words：Lumbar vertebral epiphysis;Diagnosis;Surgery
Lowrey〔1〕于1973年首先报告了3例青少年腰椎椎体后缘骨骺突入椎管压迫神经根的病例，认为是由于创伤所致椎体环状骨骺的撕脱骨折或脱位。Laredo〔2〕等于1986年分析了12例具有相同病理特征的病人，提出此病理征象是椎体后缘软骨结节变异的结果，称之为腰椎椎体后缘骨内软骨结节。陈晓亮〔3〕等得出相同的结论，认为本病是青少年时期腰椎后缘内形成的软骨结节在成年期的反应。王全平等〔4〕则认为此病多见于青壮年，是由于创伤暴力引起软骨板破裂突入椎管引起。陈仲强〔5〕等分析了13例病人，认为成人中所见椎体后缘离断的征象很可能是青少年时期椎体后缘环状骨骺变异或陈旧性损伤及其继发改变的结果。随着CT、MRI的广泛应用，人们对此病逐渐有了进一步的认识，其手术治疗效果较好。本院自2001年10月~2004年12月共收治腰椎椎体后缘骺环离断16例，经相应的手术治疗后效果良好，现报告如下。
1临床资料
11一般资料
本组16例，男10例，女6例；年龄18~59岁，平均357岁，其中11~30岁11例，31~60岁5例。有明确创伤史9例(62％）。临床表现：发病缓慢，病程5~15个月，主要症状为腰痛、下肢放射痛、神经源性间歇性跛行。其中6例表现为双下肢无力、麻木、鞍区感觉减退，其中3例有不同程度大小便功能障碍。
12影像学检查
16例病人均行X线、CT检查，8例行MRI检查。（1）X线片腰椎侧弯3例，病变间隙狭窄5例，侧位片中有4例病变部位椎体后上角或后下角骨质缺损及相应部位游离骨块突入椎管。（2）CT 8例椎体后缘有一圆形或囊状骨质缺损区，骨缺损区四周皮质硬化、凸出；5例可见椎体后缘明显的骨性突起呈弧形；3例可见椎体后缘三角形移位骨块。离断的骺环连同突出的椎间盘突入椎管内，硬膜囊或神经根受压。（3）MRI可见病变椎体后上或后下缘终板局限性凹陷，呈明显低信号，椎间盘信号减低，髓核向后上或后下方移位变形，椎间盘后缘向后膨出，硬膜囊前缘受压。
13治疗方法
16例均行手术治疗，其中单侧椎板开窗5例；双侧椎板开窗6例；全椎板切除3例；全椎板切除+椎弓根螺钉内固定+横突间植骨2例；全椎板切除+椎间融合器1例。
2结果
本组16例均为单发，发生在L5S19例；L4、55例；T12L12例。CT显示16例病人中，骨块向后正中突出13例，向一侧突出3例。
术后随访1~2 a，平均16个月，根据Macnab疗效标准〔4〕(优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经受压表现，须进一步手术治疗），优良率达96％。
3讨论
腰椎后缘骺环离断症是腰椎后缘骨块或骨赘伴椎间盘凸入椎管内，压迫硬膜囊和神经根，临床上表现为椎间盘突出症和（或）椎管狭窄症。
31椎后缘骺环离断症的命名
关于本病的命名比较混乱，目前有5种，分别为：（1）腰椎软骨板破裂症；（2）腰椎椎体后缘离断症；（3）腰椎椎体后缘骨骺离断症；（4）腰椎椎体后缘Schmorl结节；（5）硬性椎间盘突出。但了解其不同类型的发病机理后对其命名就有明确的认识。本病的发生机理尚不完全明了，可能与以下几点有关：（1）软骨板先天性缺陷，如骨化障碍形成的缺陷、脊索突出的残缺等是其发病的基础。（2）应力创伤是诱因，在青少年时期由于长期的压应力、旋转应力、屈曲应力一方面加重了薄弱区软骨板的进一步损伤，另一方面加快了椎间盘的退变。（3）在上述基础上，椎间盘通过薄弱区疝入椎体内部导致局部骨小梁吸收并被椎间盘组织替代形成结节，发生于中心区的形成Schmorl结节〔6、7〕，而靠近椎体后缘的结节在纵向压力作用下，不断扩大最终使结节后壁突入椎管甚至断裂游离。另外，椎体终板的形状也与腰椎间盘突出有关〔8〕。但不论哪种原因，最终都要累及到腰椎椎体的骺环，随着年龄的增长，离断骺环中的软骨细胞成骨、骨化，因而称为腰椎后缘骺环离断症比较确切。通过CT扫描，可把腰椎椎体后缘骺环离断大体分为软骨板破裂后移型、Schmorl结节型、撕脱骨折型3种类型(图1~3）。
图1软骨板破裂后移型（略）
图2Schmorl结节型（略）
图3撕脱骨折型（略）
32临床特点
根据本组病例，腰椎后缘骺环离断症的临床表现与椎间盘突出、腰椎管狭窄症极为相似，但也有如下特点：（1）青壮年多见；（2）起病隐匿，病程长，早期以反复发作的腰痛或臀部疼痛为主要症状，症状加重时可出现下肢放射痛、麻木无力。往往于创伤后出现腰痛症状加重并伴发剧烈下肢放射性疼痛。这是由于椎间盘组织连同离断的骺环向后突出是一个慢性、进行性过程，且青壮年黄韧带柔软，椎板增厚不明显，椎管代偿空间大，因而临床表现症状通常不重但容易反复发作。本组仅有8例X线片上发现椎体的后上缘或后下缘有游离的小骨块，普通X线片阳性率约50％。而CT能清楚显示椎体后缘骨块的大小、形态、部位及椎管狭窄的程度及分类，矢状位重建更可以了解骨块是否与椎体后缘分离，分离程度及结节周围骨质硬化程度，利于鉴别诊断，并为手术方案设计提供可靠依据。
33手术
本病一经明确诊断应早期手术治疗。因为腰椎软骨板破裂症所致的椎管压迫是硬性且恒定的，保守治疗往往无效，甚至加重病情。手术方案应根据骨块位置大小及突出的髓核位置而定。
发生在胸腰段的椎体后缘骺环离断多因先天性软骨板发育缺陷，而发生在腰骶段的椎体后缘骺环离断则由多种因素引起，根据经验，作者认为应依据病人的不同情况而采用相应的手术方法。胸腰段的手术方式根据MRI显示的脊髓圆锥平面的高低而定，病变在脊髓圆锥以下多采用后路手术，即使病变很局限也需行全椎板切除术，而是否需行内固定则根据手术的范围而定，如切除了双侧的1／3关节突则需行椎弓根螺钉内固定，如病变平面在脊髓圆锥以上多采用侧前方减压植骨内固定手术。在腰骶段：（1）以椎间盘突出为主而椎体后缘的骨块较小或偏向一侧时，经椎板间开窗行椎间盘及部分椎体后缘的骨块切除。(2）椎体后缘骨块引起神经根管入口区狭窄时，行椎板间扩大开窗，在切除椎间盘后，还需切除关节突内缘以充分显露椎体后缘骨块并切除之，以彻底解除神经根的压迫。(3）椎体后缘骨块较大导致椎管严重狭窄时，需行全椎板切除，然后骨凿凿除凸向椎管内的骨突，刮除骨块后取出椎间盘。除中央管减压外，双侧神经根管亦应减压。由于减压范围较大，常需行椎弓根螺钉内固定，手术节段的椎体间或横突间植骨融合术，以防止将来出现腰椎失稳，保证手术的远期疗效。
：
〔1〕Lowrey JJ.Dislocated lumbar vertebral epiphysis in adolescent children:report of the cases［J］.J Neurosurg，1973,38:232.
〔2〕Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumbar posterior marginal intraosseons cartilaginous node［J］.Skeletal Radiol,1986,15:209.
〔3〕陈晓亮，周秉文，胡有谷，等.腰椎后缘内软骨结节(附11例报告）［J］.中华骨科杂志，1995，15：684686.
〔4〕王全平，陆裕朴，李明全，等.腰椎软骨板破裂［J］.中华骨科杂志，1994，14：195.
〔5〕陈仲强，党耕町，张凤山.腰椎椎体后缘离断症［J］.中华骨科杂志，1996，16：750752.
〔6〕McFadden KD,Taylor JR.End plate lesions of the lumbar spine［J］.pine,1989,4:867.
〔7〕Ikata T,Morita T,Katoh S,et al.Lesions of the lumbar posterior end plate in children and adolescents.An MRI study［J］.J Bone Joint Surg (Bt），1995，77:951955.
〔8〕Harrington J Jr,Sungarian A,Rogg J,et al.The relation between vertebral endplate shape and umbar disc herniations［J］.Spine，2002，27:20802081.
