腰椎间盘造影在椎间盘源性腰痛诊治中的应用
作者：郝定均 刘团江 吴起宁 周劲松 贺宝荣
【关键词】 腰椎间盘造影
摘 要：［目的］探讨椎间盘造影对椎间盘源性腰痛的诊断价值及椎间融合手术的疗效。［方法］2003年10月～2004年6月间对45例具有椎间盘源性腰痛症状的病人进行了椎间盘造影，共101个椎间盘，45例中依据椎间盘造影的结果行椎间360°融合手术18例，保守27例。所有病例全部进行了MRI和CT检查。观察造影图像和MRI表现，记录诱发痛，随访手术组和保守组的疗效。［结果］45例中2l例出现了诱发痛(47％)，101个造影椎间盘中有21个椎间盘出现诱发痛(21％)；21例诱发痛阳性的病人中18例接受了360°融合手术，随访时间平均6个月(3~10个月)，术后1l例病人腰痛完全消失(11／18，优：61％)，4例疼痛基本消失(4／18，良：22％)，3例腰痛无变化(3／18，差：17%)；3例诱发痛阳性的病人和24例诱发痛阴性的病人行保守治疗，在同期随访中，1例腰痛完全消失(1／27,优：4％)，10例疼痛基本消失(10／27，良：37％)，16例疼痛没有变化甚至加重(16／27，差：59%)。［结论］腰椎间盘造影对椎间盘源性腰痛的诊断具有一定的敏感性，对确定为疼痛原因的椎间隙实施椎间360°融合手术可以消除病人的疼痛，近期效果比保守治疗好。
关键词：椎间盘源性腰痛； 腰椎间盘造影； 椎间融合术； 疗效
Application of lumbar discography in the diagnosis and treatment of the discogenic low back pain
Abstract：［Objective］To investigate the diagnositic value of lumbar discography in discogenic low back pain and the effect of intervertebral fusion surgery［Method］Fortyfive cases with 101 discs underwent discography,360 degree fusion manipulation were performed on 18 discography abnormal cases,27 cases were treated conservativelyDiscography,MRI and provocative pain were observed and all the cases were followed up［Result］Twentyone cases showed positive provocative pain(21/45,47%）and 21 discs of 101 were concordant discogrephy(21/101,21%)All cases were followed for an average of 6 months(3 months to 10 months),the satisfactory rate was 83%(15/18）in the surgery group and 41%(11/27）in the conservative group［Conclusion］It is concluded that the discography were moderate sensitive in the diagnosis of discogenic low back painFurthermore,the short term followup reveals that operative group has better pain relief result than conservative group
Key words：Discogenic low back pain; Discography; Intervertebral fusion surgery; Effectiveness
椎间盘源性腰痛是在对腰腿痛诊治过程中发现的一种新疾病，Crock于1970年提出，又称椎间盘内紊乱，是由一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，如退变、终板损伤或释放出某些因子，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛。关于椎间盘源性腰痛的诊断除临床表现外，椎间盘造影被认为是唯一有效的方法；近来，因为心理因素对检查结果的影响及假阳性的出现，它的实用性受到质疑。作者对45例具有椎间盘源性腰痛症状的病人实施了椎间盘造影，并对诱发痛阳性的病人进行椎间融合手术，观察造影图像和MRI表现、记录诱发痛、随访手术效果，探讨椎间盘造影对椎间盘源性腰痛的诊断价值及椎间融合手术的疗效。
1 资料与方法
2003年10月~2004年6月间本院门诊用临床表现诊为椎间盘源性腰痛的病人共73例，排除骨质疏松、椎间盘明显突出致神经受压、腰椎滑脱，椎管狭窄、强直性脊柱炎、先天畸形等疾病后剩余的45例接受了椎间盘造影术，并以这45例为研究对象。将其分成两组：手术组和保守组。手术组为椎间盘造影阳性，同意并且接受了手术的病人；保守组为非手术治疗的患者。手术组：18例，年龄33～65岁，平均42岁；男8例，女10例；腰痛时间平均16个月(6个月～3 a)。保守组：27例，年龄29～58岁，平均446岁；男13例，女14例；腰痛时间平均17个月(8个月～2 a)两组患者的年龄、性别组成具有可比性。
当病人具有椎间盘源性腰痛的临床表现时，首先进行MRI、CT以及腰椎过伸过屈侧位X线等检查排除骨质疏松、椎间盘明显突出致神经受压、腰椎滑脱，椎管狭窄、强直性脊柱炎、先天畸形等疾病；然后对MRI上有异常改变的椎间盘(黑间盘、Modic改变和HIZ)进行椎间盘造影。
椎间盘造影采取后正中入路或侧方入路。侧方入路适用于L1~L3之间，后正中入路适用于L3～S1节段。造影剂选用德国产伊索显。当一个椎间隙被注入的造影剂量超过2 ml，造影图像表示椎间盘破裂，而且在注射的过程中病人出现了与平时相同或者类似的疼痛，那么这个椎间盘造影就被认为是一个阳性的椎间盘造影，也就是说这个椎间盘是腰痛的原因。每一个病人的阳性椎间盘造影必须同时伴有一个阴性的椎间盘注射，即必须有一个阴性对照。
对椎间盘造影阳性的椎间隙实施椎间360°融合手术，包括椎体间植骨融合、横突间植骨融合、关节突间植骨融合及椎弓根钉内固定术。对椎间盘造影阴性的椎间隙不进行融合手术。手术的指征为具有典型的椎间盘源性腰痛临床表现、MRI异常且椎间盘造影阳性；对手术组和保守组均进行平均6个月的随访(3~10个月)。疗效用优良差来评价：优表示腰痛完全消失；良为腰痛基本消失；差为腰痛没有变化或者加重。
2 结 果
21 诊断结果
45例具有椎间盘源性腰痛临床表现的病人经MRI和CT及腰椎过伸过屈侧位X线检查后，发现所有病人都有黑间盘；发现HIZ 10例；Modic改变8例；合并有椎间盘轻度突出但无神经受压38例，单纯表现为椎间盘退变者7例。影像诊断结果见表1。表1 45例病人的影像诊断结果（略）
45例病人全部接受了椎间盘造影，其中21例为阳性，椎间盘造影阳性率为47％；共101个椎间盘行间盘造影，21个为阳性，阳性率为21％。所有的病人均为单间隙阳性，其中L4、512例，L5S1 9例。造影结果见表2。表2 椎间盘造影和MRI的结果（略）
22 治疗结果
21例椎间盘造影阳性的病人，其中的18例接受了360°融合手术，术后11例病人腰痛完全消失(11／18，优：61%)，4例疼痛基本消失(4／18，良：22％)；3例腰痛无变化(3／18，差：17％)；随访3~10个月，平均6个月；病例举例见图1;3例诱发痛阳性的病人和24例诱发痛阴性的病人行保守治疗，在同期随访中，1例腰痛完全消失(1／27，优：4％)，10例疼痛基本消失(10／27，良：37％)，16例疼痛没有变化甚至加重(16/27，差：59%)。 图1韩某，女，32岁，具有椎间盘源性腰痛表现8个月a显示L4、5及L5S1为黑间盘，L4、5间隙有HIZbL4、5间隙诱发痛阳性c术后6个月随访腰痛完全消失
3 讨 论
31 椎间盘造影的适应证
椎间盘源性腰痛的临床表现为L4、5S1的棘间、髂后、臀部、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发性胀痛。病人常常需要手扶大腿才能坐在椅子上或从椅子上站起。虽然椎间盘源性腰痛可以伴有腿痛，但是，腿痛常常没有明确的概念，常常难以言表，多主诉为臀部和下肢的沉重感或抽筋，而且疼痛区域缺乏神经分布的特点，神经系统检查正常，没有皮肤感觉过敏和缺失〔1〕。本组45例全部都有所描述的典型的椎间盘源性腰痛的临床表现，但是通过MRI和CT及腰椎过伸过屈侧位X线检查后发现，只有7例单纯表现为椎盘退变(黑间盘、Modic改变和HIZ)，而合并有有椎间盘轻度突出但无神经受压病例占到38例。但是这38例没有下肢的症状，以腰痛为主，腰痛的原因是不明确的，因为很多无腰痛的病人也可有轻度的椎间盘突出，所以这类腰痛病人疼痛的真正原因应该被调查。而且和椎间盘突出相邻的椎间隙在磁共振上常常有黑间盘的表现，那么这些椎间隙会不会是腰痛的原因也应该被调查。
总之，椎间盘造影的适应证是：（1）具有椎间盘源性腰痛临床表现的病人；（2）已知的腰痛原因可以被排除，诸如骨质疏松、椎间盘明显突出致神经受压、腰椎滑脱，椎管狭窄、强直性脊柱炎、先天畸形等；（3）MRI上有异常改变的椎间隙(黑间盘、Modic改变、和HIZ)；（4）即使有腰椎间盘轻度突出但如果病人都以腰痛为主，而且MRI上有异常改变的椎间隙，那么这些椎间隙也应行椎间盘造影。
32 椎间盘造影诊断椎间盘源性腰痛的敏感性
椎间盘造影用于椎间盘源性腰痛的诊断争论较大。腰间盘造影用于椎间盘异常情况的诊断最早是由Lindblom在1940年描述，作为评价下腰痛的诊断工具而被广泛使用是从1950年开始的。椎间盘造影的支持者主张椎间盘造影在诊断椎间盘的解剖异常方面比平片、脊髓造影、核磁共振成像更敏感。而且椎间盘造影是椎间盘源性腰痛唯一的诊断性测试，其中的诱发痛和病人的症状直接相关。椎间盘造影的批评者认为椎间盘的形态特征和临床症状之间不是直接相关的，而且对非脊柱源性腰痛的病人进行椎间盘造影，一致性疼痛的诱发也是可能的〔2〕。另外，几个作者已经证实―以前没有腰痛的病人进行椎间盘造影可以被诱发出严重的腰痛〔3〕。本研究对45例具有椎间盘源性腰痛临床表现的病人进行了椎间盘造影，其中21例出现了诱发痛(47％)，即阳性预测值是47%(positive predictive value，PPV)；也就是说，椎间盘造影诊断椎间盘源性腰痛的敏感性不是很高，当一个病人具有椎间盘源性腰痛的症状时，如果造影的结果是阴性并不能肯定这个椎间盘就不是腰痛的原因。
33 MRI在诊断椎间盘源性腰痛中的作用
椎间盘造影是一个有创检查，理想的检查应是以磁共振的形态学异常作出椎间盘源性腰痛的诊断。T2加权像上椎间盘信号强度的降低(所谓“黑间盘”)、Modic改变(又称为终板的退变改变)、和HIZs(T2加权像中矢状位上椎间盘后方的圆形高密度区)等现象在腰痛病人中是非常常见的。如同椎间盘造影的形态异常缺乏特异性，MRI上的形态异常对腰痛的诊断也缺乏特异性，特别是就黑间盘而言没有腰痛的人也可以发现这些异常。Linson和Crowe对T2加权像上的椎间盘信号强度的降低和椎间盘造影诱发痛进行了前瞻性的比较。他们发现，98％的诱发痛阳性病人在磁共振上有T2加权像椎间盘信号强度的降低。
Braithwaite及其同事特别地研究了Modic改变，并且发现Modic改变在预测诱发痛方面是特异性的但不一定是敏感的。Weishaupt等〔4〕发现中度至重度的终板改变100％地预测一个阳性的疼痛诱发。相反，Sandhu等〔5〕在他们的研究中发现Modic改变和诱发痛之间没有有意义的关系。Ito及其同事发现HIZ在预测诱发痛方面敏感性较强(87%)，但特异性(65％)不高。相反，Saifuddin等报告HIZ在预测诱发痛方面特异性(96%)很高，但敏感性不强(27％)。Schellhas等证明诱发痛阳性的病人其磁共振上HIZ的阳性率是87％，而诱发痛阴性的病人其磁共振上HIZ的阴性率是97％。Lam〔6〕及其同事对HIZ和椎间盘造影进行了前瞻性的双盲评估，发现87％的具有诱发痛的病人其磁共振上存在HIZ。相反，Ricketson等没有能够发现HIZ和诱发痛之间的有意义关联。然而，他们只观察了7例HIZ，统计学意义不强。虽然，这些研究的结果在一些情况下是相互矛盾的和混乱的，但是高质量的文章显示明确的磁共振发现，诸如HIZ和Modic改变是和腰痛病人椎间盘造影时的诱发性密切关联的。一个椎间盘在磁共振上表现正常时，它很少能产生诱发痛。作者的45例病人，全部都出现黑间盘，10例出现了HIZ，8例出现了Modic变化，10例HIZ中有8例出现了诱发痛，8例Modic变化中有7例出现了诱发痛。所以，作者认为HIZ和Modic变化与诱发痛是密切相关的。
34 椎间盘源性腰痛的
椎间盘源性腰痛的处理是消除或减轻病人的疼痛。对于椎间盘源性腰痛的病人，手术融合被认为是最标准的处理方法。Gill和Blumentha报告53例L5~S1融合的结果，发现具有一致性疼痛和磁共振异常的病人，其中的75％效果良好；另一方面，那些具有一致性疼痛但磁共振显示正常的病人，只有50％的患者效果良好。Colhoun对病人单独用椎间盘造影进行评估后实施外科治疗。他们报告具有一致性腰痛的病人术后的优良率是89%。另一方面，Wetzel和Knox报告了他们的融合手术的成功率，其中的病人选择也主要是依靠椎间盘造影的结果；这些结果令人有些失望，只具有35％~46％的成功率。而Smith等人发现大部分的经椎间盘造影证明有一致性疼痛的病人在没有外科处理的情况下经过3 a，其中的68％康复了。客观地讲，不同的作者所使用的融合技术和融合率影响着最终的治疗结果。实际上，由Wetzel等人报告的一组病历中取得坚固融合的病人绝大部分获得了满意的结果。本研究对21例诱发痛阳性的病人中18例进行了360°融合手术，包括椎体间植骨融合、横突间植骨融合、关节突间植骨融合及椎弓根钉内固定术，近期随访优良率为83％。随访结果表明，严格限制造影阳性的定义，结合临床表现和MRI，对造影阳性的椎间隙进行了360°融合手术可以取得很好的近期临床效果。
本研究的不足在于没有考虑心理因素对诱发痛的影响；病例随访的时间不长。
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〔1〕 Harry NH,Steven RG,Richard AB,et al.Rothmansimeones Spine［M］.Singapore:harcourt publishers limited,1999.749762.
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