心脏康复与心理的康复
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
近年来，越来越多的资料提示心理应激与急性冠脉综合征(ACS)的发生、密切相关，根据康复医学会心血管病专业委员会的资料[1]，对一组264例不稳定心绞痛和急性心肌梗塞(AMI)患者的调查发现，焦虑状态占35．2 ，抑郁状态36．5 ，消极被动23．1 9，5；焦虑发生在ACS的早期，抑郁发生在后期。由于心理应激对心血管事件的发生发展和康复具有显著的影响，因此，心理康复在心脏康复中占有重要的地位。
1 心理应激促发心血管事件[2]
对人体造成伤害的心理因素称为心理应激。心理应激共分成7个等级：1级：表现为不高兴；2级：出现烦躁和忙乱；3级：发生轻度争吵；4级：中度争吵，音量提高：5级：大声争吵，紧握拳头；6级：极度愤怒，拍桌子，几乎失控；7级：狂怒，完全失控，乱扔东西，伤害他人或自伤。≥3级的心理应激就是有害的，≥5级的激怒可能促发心血管事件，甚至引起心源性猝死(SCD)。近年来有越来越多的资料提示心理应激与心血管事件发生密切相关；焦虑、恐惧、激动、愤怒、悲痛、社会遗弃，以及其他某种行为类型对于ACS的发生起了重要的作用。
Strike等报道对318例首次AMI患者(平均58岁)应用SCL一90量表检测AMI后发生的心理应激与心血管事件发生的联系，平均随访3．4年，共发现有25起心血管事件的发作与心理应激有关，焦虑和敌意的危害比(HR)==：3．01；95 9／6 CI=I．20—7．60，P一0．019，抑郁的HR一2．32，95cI=I．004～5．I8，P一0。039 另有一组心梗后随访的调查，结果是焦虑和敌意是再发生心血管事件的强力的预测因子；作者的结论是在易感人群(如A型行为)中，焦虑和敌意等心理应激是发生心血管事件的催化剂，一般在24h之内，但多数在1～2h之内由于交感张力骤升，促发冠脉痉挛(c0r0naryartery spasm，CAS)，引起ACS。
De J0nge等c43报道，对494例AMI患者随访了2．5年，发现AMI后伴有抑郁症时，常引起胸痛、心悸和气促等症状加剧，可与真性心绞痛或心衰的症状混淆，并对患者的预后不利；如果只应用常规方法对于症状的缓解不理想，只有在矫正抑郁症状，缓解心理应激以后，才能对于心血管症状的控制有较满意的结果，减少心血管事件的发生。
H0ffman等报道焦虑症患者在惊恐发作时激活了有丰富去甲肾上腺素能神经元的脑的兰斑核区，引起交感张力亢进，儿茶酚胺释放过多，促发CAS，引起ACS；并发现在高度焦虑和惊恐发作时，SCD的发生可增加4～6倍。Panapi0tak0s等报道两组AMI患者的观察结果：甲组30例系AMI伴有焦虑或惊恐发作，72h未获控制；乙组50例AMI不伴有明显的焦虑症，两组AMI患者的梗塞范围和严重程度具有可比性：甲组82．4 9／6患者不能忍受疼痛，一日需注射杜冷丁3次以上，乙组仅29．6 0．4不能忍受疼痛(P< 0．01)}梗塞范围扩大患者甲组有30 ，乙组为0；H0lter监测合并复杂性心律失常患者甲组有86 9，6，乙组为34 9／6；病死率甲组为53 9，6，乙组为4 9，5，表明AMI患者是否伴有显著的焦虑障碍，其预后有显著的差异。A型行为的主要特征是快节奏，高效率，好胜心极强，热衷于竞争取胜；A型行为是促进社会发展的中坚力量，但其缺点是易发脾气，好冲动，面对激烈的竞争，A型行为易反应为恼火(aggravati0n)、激动(irri-tati0n)、发怒(anger)和不耐烦(impatience)，即著名的AIAI反应。有1例AMI患者康复顺利，次日即将出院，当晚因琐事与人争吵，激怒之下大叫一声，即倒地猝死。
2 行为医学理论是心理康复的基础[5]
行为医学是将行为理论中与健康和疾病有关的知识和技术，代写毕业论文应用于疾病治疗和康复的一门学科。根据WH0的界定，人类的健康与否609／6以上取决于个体的生活方式和心理行为。行为医学在康复领域的应用是通过改变认知来矫正不良的生活方式和心理行为习惯，达到疾病康复和预防的目的。在美国每年约有50万人死于心血管疾病，自从20世纪60年代后期努力改变生活方式以后取得了显著的成效，20世纪90年代心血管疾病的患病率减少了50 ，病死率降低了25 。1992年在加拿大举行的国际心脏保健会议发表了维多利亚宣言，宣布建立心脏康复的四大基石是：合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。此后，美国的疾控中心宣布，健康的四大基石使美国人的预期寿命延长了10年，人们称之为心血管疾病的美国康复模式：①控制饮食：据美国对412例冠心病患者进行了5年控制饮食的研究，1／2为实验组，进低脂低盐饮食，适当减少总热量：1／2为对照组，进普通饮食。
一年之后，对照组的206例患者中有64名心脏病发作，23名死亡；而实验组206例患者中有34例心脏病发作，10例死亡；到五年结束时，实验组比对照组心脏病的发作减少了70 ，死亡数减少34％；②戒烟：美国有关抽烟的研究显示，中年男性每天吸烟2包以上者的平均寿命缩短8年，每天吸烟10支的人，也会使寿命缩短4年；每天吸烟2包以上的中年男性，其心血管疾病的发生率增加4倍，死亡率高2．4倍；如能成功戒烟，则可使心血管疾病的死亡率降低25 ～40 9／6；③有的运动：克利夫兰大学的Halerstang博士曾对300余名冠心病患者进行11年的追踪观察，在心绞痛的症状控制后进行渐进性有规律的体育锻炼，结论是随着运动年龄的延长，心肌缺血均有不同程度的改善，因心脏病发作而死亡的人数减少了1／3；④心理平衡：克利夫兰的Page博士热爱网球运动，宁愿步行不乘车，宁可爬楼不乘电梯，平时注意饮食控制，远离烟酒；他自我评估为执行健康生活方式的典范、有一天他急需紧急返回克利夫兰，但因气象原因航班延误了8小时，他在机场候机时烦躁焦虑，坐立不安，突发剧烈胸痛，后来证实患了急性广泛性前壁心肌梗塞。此后，这位原美国心脏协会的主席十分强调避免心理平衡的重要性。应用行为医学理论的结果可以归纳为：控制饮食，戒烟限酒，适量运动是健康生活方式和心脏康复的基础，．而开朗乐观和心理平衡则是心脏和心理康复的灵魂．
3 早期干预是心理康复的关键[5，6]
心理面貌是由认知、情感、意志和行为四方面组成的。心理干预首先要从转变患者的认知能力下功夫，做到晓之以理，动之以情，炼之以意，导之以行，才能有效地转变患者的认知偏差；此外，要使患者培养一种既有兴趣又能放松的活动(如绘画、书法、听等)，转移患者的注意力，并有一个放松的好心情，这是心理康复的基础。
3．1 矫正A型行为的冲动和匆忙作出反应
当您要发脾气时，为避免冲动，可以让舌头在嘴里转30个圈以后再发言，这样就能冷静下来处理问题；同时，不要随意打断他人的发言，发生一次，道歉一次，记录一次：此外。要学会对帮助过自己的人说感激的话，学会对认识的人微笑，直到能表达的微笑；当发生分歧并可能是自己有错时，应由认错的勇气，说一声“对不起，是我错了。”这在A型行为有AIAI反应的人来说是不易做到的；Friedman认为通过早期干预，系统地矫正AIAI反应的训练，约有75 9，6具有A 型行为的心脏病患者可以完成转变，发生心血管事件和SCD的机率可以减少约1／3。
3．2 开展心理咨询，促进心脏康复
Friedman的1 035例AMI后存活6个月以上的患者被随机分成3组，第1组与第2组分别由心理科和心脏科医师进行定期的电话心理咨询，第3组为对照组，按传统方法门诊随访服药；经过一年的随访后发现，第1组心血管事件的发生率和死亡率分别为2．9％与0．9 ，第2组为4．2 与1．8 ，而第3组则上升至8．9％与4．8％，有心理咨询的第1组与第2组和对照组相比差异非常显著(P<0．01)；而第1组与第2组相比差异显著(P<0．05)；结果表明心理咨询技术对于AMI的康复有显著效果，而心理医师的心理咨询效果更为显著。
3．3 心理治疗和松弛训练
Davids0n等[7] 指出，ACS患者近期有强烈的心理伤害因素(如亲人死亡等)引起悲痛和抑郁时，可以引起胸痛和ACS其他症状的复发，而如能进行早期的心理干预，及时缓解抑郁和悲痛情绪，ACS的预后是不同的；与单纯应用心血管药物作比较，不仅可有效防止ACS的复发，而且其价格效益比也好。Elli0tt等[8]使68例ACS伴有显著焦虑、抑郁等心理障碍的患者中38例作为第1组，应用轻音乐和心理疏导，进行系统的松弛训练4周，疗程结束后，胸痛和心理障碍症状获得显著缓解的有20例(52．6 )，有效者11例(28．9 )，近期有效率为81．5 ；而对于其他30例ACS患者，作为第2组，进行传统的心血管药物治疗，不应用心理治疗方法，4周后显效5例(16．7 9／6)，有效10例(33．3％)；近期有效率为509／6，P<0．05。
3．4 生物反馈治疗
N0lan等[g 通过3个J临床中心对冠心病伴有心理障碍的患者进行以松弛为中心的生物反馈治疗，代写硕士论文并以自我松弛治疗作为对照组，治疗的结果是与对照组比较治疗组不仅可以缓解焦虑和抑郁，并可明显增加心率变异性，平衡自主神经系统，减少心电的不稳定和心室复极的离散度，缓解胸闷胸痛，预防心律失常，明显降低冠心病的风险程度与SCD的发生率(P一0．02)。
3．5 药物和认知行为
Berkman等[10]报道2 481例AMI患者在AMI28 d以后，应用SSRI(选择性5一羟色胺再摄取抑制剂)类药物合并认知行为治疗，为期5周，结果与对照组比较，干预组心梗后的抑郁、焦虑症状以及胸痛、心衰、心律失常等心血管征象均明显好转，心血管事件的再发率明显降低；死亡率两组之比为：干预组5．1 ，对照组10．9 9／5，P<0．01。
3．6 药物治疗L6
干预焦虑：H0nderick等报道，对ACS伴有严重胸痛的患者27例，应用罗拉西袢(10razepam)加用硝酸甘油，或单纯应用硝酸甘油作为对照进行观察，结果发现，合并应用有抗焦虑作用的罗拉西袢患者，胸痛缓解的速度与止痛效果均显著优于单用硝酸甘油的患者(P<0．01)。Boyer等“应用肾上腺素能和5一羟色胺(5一HT)双通道再摄取抑制剂文拉法辛(怡诺思)治疗伴有广泛性焦虑的患者，在应用不同剂量的怡诺思(75mg，150rag)，8周与24周治疗后，治疗组抗焦虑与缓解胸闷、胸痛症状的效果显著大于对照组，社会功能也有明显的改善，并且症状与功能的恢复是与剂量成正比的。
干预抑郁：Carney等应用舍曲林(SSRI类的一种)治疗ACS伴有抑郁的患者16周，结果是汉密尔顿抑郁量表分在轻型抑郁患者平均降低9．8分，重型抑郁患者平均降低12．3分；应用24周时，对于轻型与重型抑郁患者的有效率分别为67 与78 ，表示舍曲林治疗ACS伴有抑郁者有效，而且对于重型者效果更佳。
4 运动与心理康复
在AMI后进行康复运动的人群中，随机的康复运动并没有使死亡率出现有意义的降低，而过度运动，尤其是紧张的竞争性运动有害无益，代写医学情绪激动和运动过度可引起严重的室性心律失常与猝死L1 ，运动员猝死(Athlete’s sudden death)即其中之一。
但是，如果进行渐进性康复运动，加上松弛训练，效果就完全不同，Tayl0r等 ]报道对于AMI后6个月的患者共2 078例，观察渐进性康复运动组与不运动组患者的预后，随访4年后有渐进性运动组的死亡率(5．7 )明显低于不运动组(12．0 )，结论是有规律的运动可明显缓解抑郁症状，可显著减少心血管事件的再发与死亡率。Dix—hoorn等[1 5]报道AMI后6个月的患者参加渐进性有规律的康复运动锻炼，加上系统的健康和心理松弛治疗，其中男l l75例(56．5 )，女905例(43．5 )，以运动组与不运动组分别对比观察，随访2年后发现，非致死性心肌梗塞的发生率：运动组6．5 ，不运动组10．5 (P<0．01)；2年中有187例死于心血管事件，其中运动组的死亡率为5．1 9／5，不运动组为11．5 9／6(P<0．01)；运动组患者心境良好，自信心增强、焦虑和抑郁症状明显缓解，生活质量提高，心血管事件的发生显著减少，死亡率降低了55~／6。Chipkin等[16]报道心绞痛伴有代谢综合征的患者坚持运动十分重要，作者发现冠心病患者每天坚持自行车运动60 min，可有效缓解心绞痛，改善心情，提高生活质量：该研究共纳入101例冠心病心绞痛患者，随机分成运动组和接受PC1支架植入组，结果在一年后未发生心血管事件者：运动组为85 ，而支架组仅70 9，6；运动组的运动耐力提高了20 ，而支架组未获提高；运动组的氧摄人量较支架组改善了16 9，6；运动组中焦虑和抑郁症状比支架组减少了50 。
总之，松弛的渐进性康复运动可降低AMI后的死亡率19 9／5～29％，尤其是降低AMI后第一年的死亡率，其原因除了运动改善心肌血供，促进侧支循环的建立，减少冠脉血栓形成的危险之外，主要还与好心情有关，松弛的愉快的运动可显著降低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，提高心率变异性，降低心律失常的易感性，从而避免严重室性心律失常的发生。因此，心情愉悦的松弛的康复运动也是心理康复的一个重要成分。最后，报道一个真实的个案，李逢锋，男80岁，内科医师，l5年前被确诊为冠心病、高血压、2型糖尿病、肥胖(体重82 kg，BMI=29，腹围1l2cm)，高血脂，发生过2次AMI，1次脑梗，患过肺癌，左下肺叶切除，报过多次病危；但他懂得心理平衡是战胜疾病的关键，因此自信很强，保持开朗乐观的心态，与疾病作顽强的斗争；他调整饮食结构，多吃红薯(每FI 200g)，大蒜(每日25g)和辣椒，坚持渐进性康复运动锻炼，不紧张、不烦恼、目前离开心梗和癌症已超过8年，还能高质量地生活，胃口好，不仅生活自理，慢性病控制得很好，还能骑着自行车满街跑。
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[1]刘江生．冠心病患者的康复[J]．心血管康复医学杂志，2003，12 (增刊)：511—520．
[2]杨菊贤，卓杨．过劳死与心血管事件[J]．心血管病学进展杂志，2006，27 (3)；286—289．
[3]Strike PC，Steptoe A．Behavioral and emotional triggers of acute coronary syndrome[J]．Psychosomatic Med．2005，67(2)：179．
[4]De Jonge P，Ormel J，Ven Den Brink RH，et a1．Symptom di-m ensionsof depression following m yocardial infarction and their relationship with cardiovascular prognosis[J]．Am J Psychia-try，2006，163 (11)：138—144．
[5]杨菊贤．行为医学与疾病的康复模式[J]．健康教育与健康促进杂志，2006，1(1)：68—69．
[6]杨菊贤，殷兆芳．心理因素与急诊环境对急性冠脉综合征的影响[J]．临床急诊杂志，2005，6 (1)：3—5．
[7]Davids0n KW，Reickmann N，Lesperance F．Psychological theo-ries of depression for the prevention of acute coronary syndrom erecurrence[J]．Psychoson Med，2004，66(2)：165—173．
[8] Elli0tt S．The effects of music and relaxation on patients of anxie-ty and depression in fl coronary care unit Il1．J Heart Lung，2003，23 (1)：27— 35．
[9]Nolan RP，Kamath MV，Floras JS，et a1．Heart rate valiability bio—feedback as a behavioral neurocardiac intrvention to enhance vagal heart rate control[J]．Am Heart J，2005，149(6)：1137．
[10]Berkman LF，Blumenthal J，Burg M，et a1．Effects．of trea-ding depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction[J]．Arch Gen Psychiatry，2005，62(4)：711—718．
[11]Boyer P，Mahe V，Hackett D．Social adjustment in generalized anxiety disorder：fl long term placebo controlled study of venla／ax-ine extended release[J]．Eur Psychiatry，2004，19(2)：272．
[12]Lampert R，Joska，Burg MM，et a1．Emotional and physical precipitants of ventricular arrhythmias[J]．Circulation，2002，106 (14)： 1800— 1805．
[13] Fabre A，Sheppard MN．Sudden adult death syndrome and other non—ischemic causes of sudden cardiac death [J]． Heart，2006，92 (3) 3I6—320．
[14]Taylor CB，Kaufmann PG．Exercise depression and mortality after myocardial infarction in the ENRICHD trial[J]．Med Sci Sports Exerc，2004，36 (5)：746—748．
[15]Dixhoorn J，White A．Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischemic heart disease[J]．Eur J Cardiovase Prey Rehabil，2005， I2 (3)；193—202．
[16]Chipkin SR，Klugh SA，Chasan TL．Exercise and metabolic syndromes[J]．J Cardiol Clin，2003，21(3)：489—499．
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