Ilizarov张力-应力法则在小腿内外翻畸形中的应用

          作者：刘春枝,郭小伟,母心灵,王贞艳

【摘要】  ［目的］探讨应用Ilizarov张力-应力法则结合组合式外固定架矫正小腿内外翻畸形的疗效。开创一条微创小腿内外翻畸形的新方法。［方法］本科自2002～2005年应用组合式矫形器矫正小腿内外翻畸形12例，男9例，女3例，年龄10～25岁，平均15岁。左侧8例，右侧4例；胫骨骨上端骺损伤2例，下端骺损伤10例；小腿内翻9例，外翻3例；外伤性骺损伤9例，干骺端感染骺早闭2例，肿瘤致骺早闭１例。根据患者肢体的长短，粗细，术前组装不同长度及周径的带关节的组合式矫形器，微创截骨，依照Ilizarov的穿针固定原则，安装具有多向矫形功能的组合式小腿内外翻矫形器，术后7 d开始旋转螺纹杆，一侧撑开，另一侧加压，逐渐矫正内外翻畸形，内外翻畸形矫正后如存在短缩畸形，再行4根螺纹杆的同时撑开，直到与对侧肢体等长。［结果］12例均获随访，随访时间7个月～4年6个月，平均1年3个月，2例因年龄过小畸形复发5～8°，行走功能良好，患者及家属满意未行再次矫正。本组病例无伤口及针道感染，无血管、神经损伤及骨不愈合等并发症。［结论］Ilizarov张力－应力法则结合组合式可调式矫形器是治疗小腿内外翻畸形安全、微创、有效的好方法。

【关键词】  Ilizarov技术； 小腿内外翻畸形； 组合式矫形器

   
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组12例，男9例，女3例，年龄10～25岁，平均15岁。左侧8例，右侧4例。胫骨上端骺损伤2例，下端骺损伤10例。小腿内翻9例，外翻3例。外伤性骺损伤9例，干骺端感染2例，肿瘤致骺早闭1例。内外翻角度最小10°，最大25°，平均15°。

　　1.2  手术方法
   
　　1.2.1  胫腓骨截骨  于腓骨中下1／3处截骨，如小腿内翻要切除腓骨0.5～1.0 cm。于胫骨最弯处作胫骨嵴内外侧纵行切口，长约2.0 cm，用特制的微形骨膜剥离器作胫骨环形骨膜剥离，并保护前后方的骨膜，用线锯顺关节面平行方向作胫骨骨膜下截骨。

　　1.2.2  安装可调式组合式矫形器  根据每位病人小腿的粗细、长短及畸形的程度，选择不同型号的3个钢环，4根可延长或加压的螺纹调节杆，截骨部位安装可转动的关节组成矫形器，采用Ilizarov标准操作技术［1］对胫骨下端的内外翻畸形，在截骨近端穿入2组2.5 mm的克氏钢针交叉固定于近端的2个钢环上，于截骨端的远端穿1组2.5 mm的克氏钢针交叉固定于远端的钢环上。上述钢针均通过拉张后固定。对于胫骨上端的内外翻则于截骨线的近端穿1组交叉钢针，而于截骨线的远端穿入2组交叉钢针。固定方法同上。固定后矫形器的关节对准截骨线。

　　1.2.3  缝合伤口  矫形器安装完毕后，伤口行皮内美容缝合。

　　1.3  术后处理
   
　　术后7 d待患肢肿胀消退后即可开始旋转螺纹杆，矫正小腿内外翻畸形，如内翻畸形先行内侧的2根螺纹杆逐渐撑开，外侧的螺纹杆则逐渐加压；如外翻畸形则方向相反。调整速度根据年龄为0.7～1.0 mm／d，分4～6次完成。调整过程可以看到螺纹杆中部的关节由成角逐渐变为直线，每周复查X线片，可见截骨处的内侧或外侧逐渐张口，胫骨力线逐渐恢复。胫骨下端或上端的关节面逐渐由倾斜变为水平，从而达到矫正小腿内外翻的目的。术后3周左右可见新生骨显影，如果存在下肢短缩畸形，待内外翻畸形矫正后可行四根螺纹杆同时撑开，矫正短缩畸形，矫正过程中病人可扶拐下地，适量负重行走。

　　2  结果
   
　　本组12例患者均获得随访，随访时间7个月～4年6个月，平均15个月。2例年龄较小者畸形复发5°～8°，外观及行走功能良好，患者及家属满意，未行再次手术矫正。本组患者无1例发生切口及针道感染，无血管神经损伤及骨不愈合等并发症。作者按畸形矫正、功能改善及X线片检查和患者自我感觉4个标准对本组患者进行评估，效果皆为优良。

　　3  讨论

　　3.1  Ilizarov张力-应力法则结合组合式外固定架矫正小腿内外翻畸形的基本原理
   
　　20世纪60年代Ilizarov等对牵伸组织发生及起源进行了广泛深入的动物实验和临床研究，最终形成了牵伸组织发生的Ilizarov生物学理论，即张力-应力法则［2,3］：生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂。所不同的是胎儿生长是全身性的，而张力-应力刺激的生长发生于局部。根据这一理论我国的秦泗河、夏和桃等骨科专家研制了各种牵伸性固定及矫形器应用于临床，已治愈了用传统骨科技术难以治愈的一些疑难骨科疾病［7］。如：重度先天性马蹄内翻足［4］，膝关节屈曲挛缩［5］，双下肢不等长［6］及成人矮身材增高术［6］。

　　3.2  Ilizarov张力-应力法则结合组合式外固定架在矫正小腿内外翻畸形中的优势及存在的问题
   
　　外伤、感染、肿瘤等引起骨骺损伤及先天性骨骺发育障碍，多数情况下为不完全性骨骺损伤，引起一侧的骨骺提早闭合，随着年龄的的增长将会造成肢体发育不平衡出现小腿内翻或外翻畸形，严重者继发跟骨内翻，踝关节及膝关节结构及功能的紊乱，双下肢不等长等并发症。传统的治疗方法是采用胫骨弯曲处的楔形截骨钢板或克氏针交叉固定，术后给予石膏外固定。长时间石膏外固定使患者不能负重，骨折愈合去除外固定存在膝踝关节僵硬、功能障碍等并发症；由于是楔形切除骨块将使原来就有短缩的肢体更加短缩；手术切口大，术后不美观。根据Ilizarov张力-应力法则，应用组合可调式外固定架矫形则是利用微创器械行骨膜下截骨，细克氏针固定，有利于截骨端的愈合。矫正过程逐渐进行，矫正原理是短缩侧张口，在一定程度上延长肢体的长度，如短缩范围较大，内外翻畸形矫正后还可以进一步两侧同步延长矫正短缩畸形。根据年龄的大小，还可以行一定程度的预延长和矫枉过正。操作方便，病人及家属就可以完成。矫正过程中病人可以下床负重行走，应力刺激可加速新生骨的形成，膝踝关节功能良好。新生骨愈合后，拆除外固定架，无需行2次手术取内固定，减轻了病人负担及痛苦。
   
　　但外固定架目前也存在一定的问题：如钢针对肌肉及筋膜的刺激和牵拉会使病人在膝踝关节功能锻炼时感觉疼痛，针道感染等并发症，因此医护人员认真细致的术后管理非常重要。
   

【】
  　　［1］ Ilizarov GA．Transosseous osteosynthesis theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue［M］．Berlin，Heidelberag：Springer?Verlag，1992，555-556．

　　［2］ Ilizarov GA．The tension?stress effect on the genesis and growth of tissues．Part?I．The influence of stability of fixation and soft?tissue preservation［J］．Clin Orthop，1989，238：249-281．

　　［3］ Ilizarov GA．Tensen?stress，effect on the genesis and growth of tissues．Part?Ⅱ．influence of the rate and frequency of distraction［J］．Clin Orthop，1989，239：263-285．

　　［4］ 秦泗河，陈建文．Ｉlizarov张力—应力法则结合三关节有限截骨矫正成年人重度马蹄内翻足［J］．中华骨科杂志，2004，6：338-341．

　　［5］ 秦泗河，夏和桃.改良Ilizarov技术矫正儿童膝关节重度屈曲畸形［J］．中华骨科杂志，2002，2：125-126．

　　［6］ 夏和桃，彭爱民．带锁髓内钉与骨延长器联合应用在小腿延长中的作用［J］.中华外科杂志，2005，43：495-498．