经皮加压钢板内固定治疗股骨转子间骨折初步报告
【摘要】 ［目的］探讨应用微创手术股骨转子间骨折的方法和疗效，及就手术的侵袭性、手术时间、受辐射的时间、失血量等指标进行评估和比较。［方法］自2003年以来，应用经皮加压钢板 (percutaneous compression plating, PCCP)，在C型臂X线机监视下，经皮小切口置入加压钢板行内固定治疗股骨转子间骨折19例，选择稳定性骨折或者轻度移位而容易复位的骨折为适应证。其中女11例，男8例，年龄54～85岁，平均68岁。随访6～28个月，平均16.8个月。［结果］手术时间30～55 min，平均45 min；应用C型臂X线机时间45～85 s，平均58 s；术中失血40～120 ml，平均80 ml。所有病例X线片骨折愈合时间为3个月。［结论］应用PCCP钢板经皮内固定手术治疗股骨转子间骨折，比照传统的DHS、Gamma钉和PFN具有手术创伤小，操作简单，手术时间短，出血少，减少术中X线片的曝光时间等特点，疗效满意，并发症少。
【关键词】 股骨骨折 加压钢板 骨折固定术 经皮
我国已经步入老龄社会，而股骨转子间骨折多见于老年人，近年股骨转子间骨折发病率有上升的趋势。应用有效、简单、创伤小的方法处理股骨转子间骨折，对减轻患者的痛苦、尽快恢复患者的功能、从而对提高生活质量有积极的现实意义。自2003年以来，作者应用经皮加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）内固定技术治疗股骨转子间骨折19例，对术中一些指标进行研究认为该手术更为简单，手术创伤小，手术时间短，术中出血少，应用C型臂X线机透视时间短，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2003年7月～2006年7月，作者在尼日尔共和国尼亚美国家执行援外工作期间，采用PCCP治疗股骨转子间骨折患者19例，其中男8例，女11例，作者选择稳定性骨折或者轻度移位而容易复位的骨折为适应证。按改良Evans股骨转子间骨折分型标准ⅠA有15例（右侧6例，左侧9例）。ⅠB有4例（右侧1例，左侧3例），年龄54～85岁，平均68岁。
1.2 器械介绍
PCCP (percutaneous compression plating)钢板，是Gotfried［1］在DHS的基础上从微创的理念出发，研制出一种新型的内固定钉板系统——经皮微创加压钢板。该系统由1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。钢板只有一种规格，钢板长125 mm，宽17 mm，近端部分厚10 mm，远端部分厚5 mm，近端顶部有一个固定把手的孔,在该孔的下方有2个较大的斜形孔，为自动攻丝的股骨颈螺钉孔，钢板下部有3个股骨干螺钉孔，钢板远端有一个45°的斜面，利用这个斜面可以剥离软组织。颈部螺钉直径为9.3 mm,长度90～140 mm几种规格，每个颈部螺钉配一个长50 mm的套筒，以及配套的操作器械。
1.3 手术方法
患者仰卧于矫形外科手术床上，在C型臂X线机透视监视下，对骨折部位调整复位达满意为止，将透明模板引导图置于影像增强器的屏幕上，确定出第一个切口的位置。一般位于大转子斜坡下的水平。作一长约2～3 cm的皮肤切口，分离肌肉直达股骨，将安装了手柄的钢板的远端插入切口，沿着股骨干外侧向下滑动，透视检查钢板正侧位正确后，插入专用的钢板夹持钳，将钢板固定在股骨上（第1个临时固定点）。通过手柄最下方的斜形孔插入颈部导针套筒，在相对应的皮肤上作第2个切口，长约3～4 cm，将导针套筒推入钢板斜孔，然后钻入导针（第2个临时固定点），并调整导针的位置至正确为止，使其位于股骨颈远端皮质上5 mm，螺钉尖应位于股骨头关节面下5～10 mm。第2支导针（也叫碟形针，第3个临时固定点）,经过手柄孔垂直于股骨插入大转子侧面皮质下。用间接测量系统确定颈部螺钉的长度，通过引导套筒钻出钉道，然后用专用螺丝批将颈部螺钉和套筒沿着导针指引方向拧入，远端为自动攻丝的螺纹，使螺钉向前推进。通过第2个切口安放远端股骨干螺钉，先安放远端和近端螺钉，中间螺钉在除去固定钳后安放。取出碟形临时固定针后按相同方法放置第2枚股骨颈部螺钉。最后一次透视复查正侧位，无异常后拆除手柄，关闭2个切口，通常放置胶片引流。
1.4 术后处理
术后24 h开始在床上作曲膝、曲髋运动，或CPM机锻炼，也可以离床坐扶手椅。1周后可以扶双拐行走，患肢不负重，1个月后允许逐渐负重。
1.5 临床观察指标
（1）手术时间；（2）术中使用C型臂X线机透视时间；（3）术中失血量；（4）切口尺寸；（5）手术后情况（包括疼痛、护理、功能训练，并发症）；（6）功能恢复情况。
2 结果
本组19例均获随访，平均随访时间16.8个月（6～28个月），首批6例患者平均手术时间为55 min（40～75 min），C型臂X线机透视平均使用时间为105 s（90～140 s）。技术操作熟练以后手术时间更为缩短，平均为45 min（30～55 min），C型臂X线机透视平均使用时间为58 s（45～85 s）, 术中平均失血80 ml（40～120 ml），近端切口2～3 cm，远端切口3～4 cm。术后48 h疼痛为1°的有16例，（占80%），口服止疼药就能控制。术后第1 d能坐扶手椅的有12例，第2 d坐扶手椅的7例。分别于术后1、3、6个月、1年复查1次，所有病例术后3个月X线片复查显示骨折线消失（附图1～2）。
图1 例1，女，56岁，左侧股骨转子间骨折（略）
图1a.术前X线片（略）
图1b.术后1个月X线片（略）
图2 男，６２岁 左侧股骨转子间（略）
图2a.术前X线片（略）
图2b.术后X线片（略）
1例因负重过早，骨折端嵌插，颈部螺钉稍后退（3 mm），骨折按时愈合，只是股骨颈稍变短，功能不受影响。本组未出现切口感染、深静脉血栓形成、骨不连、钢板螺钉断裂、髋内翻及股骨头坏死等并发症。
3 讨论
对于老年股骨转子间骨折患者现在多主张尽早行手术内固定，以避免因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。随着微创手术技术的成熟和，创伤骨科的微创手术也渐渐被大家所接受。
3.1 PCCP手术适应证的选择
按PCCP的设计者Gotfried［1］认为：除了颈干角<125°或>140°，和/或在矫形手术床上不能完成骨折复位的股骨转子间骨折者外，均是PCCP的手术适应证。作者认为PCCP更适合于稳定性骨折和移位不多容易复位的骨折，即ⅠA、ⅠB，对于Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的骨外侧皮质者，即股骨外侧皮质PCCP进钉点完整者，也可以用PCCP固定，同时结合大转子张力带固定。总之适应范围与DHS基本相同，所不同的是DHS对有移位的骨折是开放复位，而PCCP是术前在C型臂X线机透视下闭合先行复位，整个手术过程不显露骨折部位。为骨折的愈合创造了有利条件。对于Ⅱ、Ⅲ型骨折和一些比较复杂的骨折作者仍然使用传统的DHS、Gamma钉或PFN。
3.2 PCCP的应用原理及螺钉位置
PCCP的应用原理与DHS基本相同，都具有静力加压和动力加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重。PCCP压力负荷与DHS、Gamma钉基本相近似。Gotfried［2］在16具尸体（60～85岁）进行PCCP钢板的设计和生物力学研究，证明了这项接骨术实用性。指出钢板的形状和套筒螺钉的结构能使骨折处得到加压，从而稳定了转子间骨折，防止骨折的再次移位。Gotfried［1,2］指出2枚颈部螺钉的作用是有效地防止股骨头的旋转，解决了DHS的螺钉切割并发症。然而狭小的股骨颈不允许反复多次钻钉道，也许只有一次机会，因为2枚螺钉的间距是固定的，导针定位时力求做到准确，然后才能钻钉道，否则将容易导致失败或术后并发症。术中必须应用C型臂X线机透视检查导针正侧位均正确后才拧入颈部螺钉，做到一次成功，避免反复拧颈部螺钉。2枚颈部螺钉的位置应位于头颈部中下2/3，螺钉尖应位于股骨头关节面下方5～10 mm处，侧位像螺钉长轴与股骨颈轴线夹角应<20°。 因为此处骨质致密，螺钉置入后有较强的把持力。螺钉过长负重后容易穿出关节面，过短容易造成松动。Gotfried［1,3］ 在一组118例年龄平均79.8岁1年后随访94例，发现1例股骨头坏死，2例颈部螺钉稍后退，没有头部再次嵌插或螺钉穿出关节。本组发现嵌插1例,但勿需再次手术。Janzing［4］认为PCCP(53例)接骨术后骨折处的嵌插率与DHS（62例）差异没有统计学意义。他们强调指出，缺乏颈部螺钉导针定位，是导致螺钉和钻孔位置偏差的常见原因。这就需要在置入螺钉前，一定要在X线片透视下检查导针的位置，尤其是侧位像。这项技术的局限性可能是在手术前需要将骨折复位颈干角于135°。这就不同于DHS和Gamma钉的开放复位，他们认为髋内翻或髋外翻用这种接骨方法是不合适的。目前作者所认识的这些固定器械，都不允许在转子下骨折愈合之前负重，这似乎限制了PCCP钢板的使用范围。 Berkenbaum和El Banna［5］认为，为了放置PCCP钢板而钻孔同样存在损伤风险。腾涛［6］认为DHS对股骨头间骨小梁损伤大，原因是DHS近端臂及距顶端50 mm处体积大。而PCCP虽然有2枚螺钉，但螺钉相对较小，损伤相对较小。
3.3 临床观察指标比较
本组19例通过对一些指标统计结果显示手术时间平均为45 min（30～55 min），C型臂X线机透视平均使用时间为58 s（45～85 s）术中平均失血80 ml（40～120 ml），近端切口2～3 cm，远端切口3～4 cm。术后48 h疼痛为Ⅰ°的有16例，（占80%），口服止疼药就能控制。Janzing［4］、Kosygan［7］. Brandt［8］分别报告的病例中关于PCCP的具有创伤小、出血少、稳定性好的看法是一致的。而对于术中术者受X线辐射的量和手术时间有不同的看法，Janzing［4］、Brandt［8］认为手术时间和术者受X线辐射的量是减少的。相反，Kosygan［7］认为PCCP组的手术时间是延长的，这些所谓的好处只是停留在理论上。本组与张经纬［9］的角钢板、DHS、Gamma、PFN组比较，显示平均手术时间、X线片透视平均使用时间、术中平均失血量及切口的尺寸等观察指标均为减少。说明PCCP治疗股骨转子间骨折具有切口小、剥离肌肉少、出血少、手术时间短、受X线辐射量少、术后疼痛轻、患者能早期活动的特点，既方便了护理，同时也减少卧床并发症的发生。尤其对股骨转子间骨折合并有内科疾病的老年患者更具有现实意义。本组未出现切口感染、深静脉血栓形成、骨不连、钢板螺钉断裂及股骨头坏死等并发症。
4 结论
近年来矫形外科微创技术的发展推动了创伤外科微创技术，PCCP钢板就是其中之一，综合和本组的结果证明PCCP钢板具有创伤小、出血少，手术时间短、受辐射少、能早期活动、方便护理等特点，是一种治疗股骨转子间骨折即安全又有效的微创手术。然而，术者和器械师规范操作和默契的配合、术前对股骨上段解剖的熟悉程度及对转子间骨折正确的复位是手术成功的关键。虽然PCCP的疗效是令人满意的，但对于复杂的转子间骨折作者仍然不能放弃使用DHS、Gamma钉和PFN等传统的固定方法。因本组病例少，观察时间短，远期疗效有待进一步观察研究。
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