椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折
作者：汪学军 李开南 母建松 陈尔东 张进军 兰海 张红星
20世纪70年代Roy?camille首先应用椎弓根螺钉固定胸腰椎骨折，30年来椎弓根螺钉技术迅速，己广泛应用于多种疾病的治疗。但传统手术有创伤大、出血多、并发症多等缺点。本院自2004年9月～2006年1月在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定，取得满意效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2004年9月～2006年1月对不需减压的28例胸腰椎骨折在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定。本组男19例,女9例；年龄33～67岁，平均38.3岁；受伤至手术时间2～16 d，平均6.8 d；受伤原因：事故伤11例，高处坠落伤17例；损伤节段：T11 2例，T124例，L1 14例，L31例，双节段跳跃性椎体骨折1例；神经损伤情况按ASIA分级，D级10例，E级18例。常规拍胸腰椎正侧位片及CT检查，术前节段后凸Cobb′s角15～30°，平均20.5°，椎体压缩10％～20％，平均16.5％；椎管矢状径减少6％～22％，平均8.6％；椎管受阻程度按Wotter分类，指数均<1。
1.2 手术方法
全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧。确定伤椎后，在其上位下位椎的棘突旁2 cm双侧经皮插入克氏针，C型臂X线机显示定位正确后，以克氏针为中心，做纵行切口长约1.5 cm，切开皮肤及深筋膜以软组织扩张器由细至粗依次钝性扩张椎旁肌，放置操作通道管，上置椎间盘镜，显露椎弓根进钉点，去除进钉点骨皮质，以椎弓根探子穿至椎体前中柱，取出探子拧入后开口椎弓根螺钉，复位骨折椎体，通过皮肤切口，在椎旁肌深层，将预弯的纵向固定棒植入，连接上位和下位螺钉，安装螺钉尾端锁定结构。
2 结果
本组均在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定。手术时间70～130 min，平均86 min；术中出血量20～130 ml，平均66 ml。术后复查胸腰椎正侧位片，Cobb′s角0°～10°，平均6.5°。平均住院日12 d，术后3周复查ASIA分级，D级恢复至E级9例，保持E级18例。随访12～27个月，平均18个月。27个月内椎体高度无明显丢失，27例均保持ASIA分级E级。
附：典型病例：患者，女，37岁，T12椎体压缩性骨折(图1)，2004年12月11日在椎间盘镜下行椎弓根螺钉内固定术(图2)，术后复查X线片椎体高度明显恢复，椎弓根螺钉固定位置好(图3)。
3 讨论
椎弓根螺钉固定是目前常用的脊柱内固定方法之一［1,2］，较Luque，Harrington等传统内固定器具有更合理的三柱均匀撑开作用，同时还有三维空间6个自由度可调性和坚固稳定性，所以被固定的脊柱稳定性好，固定节段少而广泛用于脊柱外伤等治疗。但临床一些椎体压缩<50％、无明显压迫症状、椎管无明显狭窄的患者，治疗上尚有分歧。一种观点认为，只需保守制动即可，但后期易出现迟发神经压迫症状及疼痛症状，给后期治疗带来困难；另一种观点则认为，为防止后期并发症，需行内固定，但手术创伤大，并发症多。的确，传统手术有创伤大、出血多，并发症多等缺点。
在椎间盘镜下行椎弓根螺钉内固定，既吸取了经皮椎弓根螺钉内固定的优点，又克服了其手术时间长，X线透视次数多的缺点［3］。与经皮椎弓根螺钉内固定同理，椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定术中钝性分离肌肉，肌肉出血少，对椎旁肌及其支配神经的损伤也大大降低，术中几乎不会损伤椎旁肌的支配神经，椎旁肌的形态也保留完好，能最大程度减少对后柱稳定性的破坏，从而维护脊柱的软组织平衡，避免脊柱活动影响，有效预防术后远期肌肉纤维化和功能损失［4］。与经皮椎弓根螺钉内固定不同，镜下固定几乎是在直视下进行，很直观，不用盲目地探测关节突关节和横突的关系，即术者具有开放手术下植椎弓根螺钉技术即能胜任，所以可以避免反复多次暴露于射线下对术者和患者造成的伤害，手术时间也可大大缩短。术野切口同样可以做到非常小，只有几个1～1.5 cm的皮肤切口，术后美观。根据杜心如对人字嵴顶点毗邻结构的研究结果，显露人字嵴不需显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊［5］。以人字嵴顶点作为进钉点，组织剥离面小，创伤小，适合镜下操作。手术过程中，根据邹德威、殷渠东的实验和力学研究，椎弓根类器械对骨折复位应先在“原位”恢复腰椎生理前凸，然后两侧均匀地轴向撑开，这样可最大程度发挥椎弓根螺钉三柱均匀撑开的作用，对椎管内骨折块间接复位也最佳。
图1 T12椎体压缩骨折X线片（略）
图2a.椎间盘镜下置入椎弓根螺钉（略）
图2b.通过1.5 cm小切口见螺钉（略）
图3 术后5 d X线片（略）
与经皮椎弓根螺钉内固定技术一样，椎间盘镜下椎弓根螺钉一般也仅适合于神经症状较轻的、以前柱压缩为主、椎管内占位<1／4～1／3矢状径的胸腰段脊柱骨折。金木益［6］认为，胸腰椎骨折单纯椎弓根螺钉系统的复位固定，虽然能获得一个较好的早期效果，然而并没有消除脊柱运动单位的不稳定因素，未能达到伤椎力学结构上的完全重建以及脊柱内在稳定性的恢复，远期脊柱生理弧度难以维持，本组手术后早期效果满意，远期效果有待随访。
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［1］ Knop C,Fabian HF, Bastian I,et al. Late results of thoracolumbar burst fractures after posterior instrumentation and transpedicnlar bone grafting［J］.Spine,2001,26( 1):88-99.
［2］ Alanay A,Acaroglu E, Yazici M,et al. Short-segment pedicle instrumentation fractures of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure［J］.Spine,2001,26(2):213-217.
［3］ 王伟，孙辉生，刘大鹏.胸腰椎骨折经皮穿刺椎弓根螺钉内固定的初步报告［J］.矫形外科杂志，2004，7(12)：1103-1104.
［4］ Lowery GL，Kulkarni SS.Posterior percutaneous spine instrumentation［J］.Eur Spine J，2000,9：126-130.
［5］ 杜心如，赵玲秀，张一模，等.腰椎人字嵴顶点毗邻结构的观察及其临床意义［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001.11(2)：89-91.
［6］ 金木益，曾忠友，徐阿炳，等.胸腰椎骨折单纯椎弓根钉系统的远期结果［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002， 12(5)：398-399.
