三叶草钢板治疗Pilon骨折的并发症原因分析及防治

          作者：李宽新，李江华，史晨辉，董金波，刘维钢，王永明，王维山 

【关键词】  ,胫骨Pilon骨折

     摘  要：［目的］观察三叶草钢板Pilon骨折的并发症的原因及防治措施。［方法］1999年7月～2003年12月用三叶草钢板治疗Pilon骨折42例。男30例，女12例；年龄15～62岁，平均453岁；开放性骨折9例，闭合性骨折33例；参照RuediAllgower骨折分型方法，Ⅰ型15例、Ⅱ型18例、Ⅲ型9例。［结果］42例均得到随访，平均28个月(14～60个月)；骨折愈合11～26周，平均16周。术后并发症主要有伤口浅表感染6例，深部感染2例，踝关节严重创伤性关节炎2例，踝关节强直1例。踝关节功能根据Bourne标准，优19例，良17例，可4例，差2例，优良率为857％。［结论］三叶草钢板治疗Pilon骨折疗效显著，但是存在一定的并发症，在临床使用中必须引起高度重视。

    关键词：三叶草钢板；  胫骨Pilon骨折；  并发症

      Abstract：［Objective］To observe complications of tibial pilon fractures with Ⅲ leaves type plate and analysis of causes and prevention of complications.［Method］Fourtytwo cases of the final pilon fractures were treated with Ⅲ leaves type plate from July 1999 to December 2003.There were 30 males and 12 females, the average age was 45.3 years (ranged,15～62 years),9 cases  were open fracture and 33 cases were open fracture. According to the RuediAllgower classification, there were 15 cases of type Ⅰ fracture, 18 cases of type Ⅱ fracture and 9 cases of type Ⅲ fracture.［Result］Fourtytwo cases were followed up for an average of 28 months(ranged,14～60 months),The time to fracture union averaged 16 weeks(ranged,11～26 weeks).The complications included infection in 6 cases,cases with severe traumatic arthritis and 3 cases with ankylosis.After evaluated according to the criteria of Bourne, there were 19 cases assessed as being excellent, 17 as good and 2 as poor, the excellent and good rate was 85.7%.［Conclusion］Ⅲ leaves type plate is a good internal fixation for tibial pilon fractures, but the complications should be prevented.

    Key words：Ⅲ leaves type plate;  Ttibial pilon fracture;  Complications

     随着社会、建筑及业的快速，由高处坠落、交通车祸、滑雪等原因造成的胫骨远端骨折越来越常见。近年来，Pilon骨折作为胫骨远端骨折累及踝关节面的典型代表，已受到广大骨科医生的认识和重视。本科自1999年7月～2003年12月间使用三叶草型钢板治疗胫骨Pilon骨折取得了满意的疗效，但在治疗过程中也出现了感染、创伤性关节炎、关节僵直等并发症。现对随访资料完整的42例病例进行回顾性分析，探讨其并发症发生的原因及其防治措施。

    1  材料与方法

    11  临床资料

    1999年7月～2003年12月共用三叶草型钢板治疗胫骨Pilon骨折42例，患者的详细资料见表1： 表1  患者一般情况

    12  治疗方法

    9例开放性骨折(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例)行急诊切开复位，三叶草钢板内固定术，其中3例Ⅲ型均行植骨术。33例闭合性骨折中，15例I型骨折给予石膏托外固定；12例Ⅱ型与6例Ⅲ型骨折均首先行跟骨骨牵引及消肿抗炎对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失、皮肤褶皱出现后再行切开复位内固定术。伤后到接受手术时间为8～16 d，平均108d。

    手术在连续硬膜外麻醉下进行。合并腓骨骨折者，先作腓骨后外侧纵行切口，复位后用1／3管形钢板固定，以帮助恢复胫骨远端长度。再做胫骨下1／3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1 cm，由远端向近端作前内侧直切口。直达骨膜，不作皮下分离。充分暴露骨折端与踝关节面，抬高塌陷之胫骨远端关节面，恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。在关节面与骨干之间的干骺端缺损处视情况植入髂骨，距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，将三叶草钢板置于胫骨前内侧固定，粉碎严重的加用克氏针或螺钉，并放置负压引流管。

    2  结  果

    本组病例随访14～60个月，平均28个月；骨折愈合11～26周，平均16周。踝关节功能根据Bourne标准［2］，优19例，良17例，可4例；差2例，优良率为857％。 

    本组42例无1例发生内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙等并发症。有6例术后出现伤口浅表感染，经换药后愈合。2例发生深部感染，均出现在Ⅲ型开放骨折伤口污染严重者。1例因伤口张力大而未闭合，术后2周行植皮术，伤口愈合。2例发生踝关节严重创伤性关节炎(Ⅲ型骨折)，其中1例同时伴有踝关节强直。

    3  讨  论

    Pilon骨折并发症的发生率非常高，尤其是在高能量的创伤中。临床上将其并发症常分为早期和晚期并发症两种，早期并发症主要有伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等。

    早期并发症主要是由于创伤致组织受到严重损伤、原始损伤污染严重、局部软组织张力太高难以覆盖胫骨远端和引流不畅等原因造成的。晚期并发症主要是由于损伤严重，早期手术选择不当等原因造成的。

    31  正确选择手术指征是避免主要并发症的关键

    报道对于Pilon骨折的，主要是闭合复位石膏托外固定、切开复位钢板内固定术、有限内固定结合外固定架术、有限内固定加石膏外固定术等等治疗方案［3，4］，其临床疗效各家报道不一。作者认为，三叶草型支撑钢板强度可靠，而且很薄，对软组织刺激非常小，  同时钢板也易于切割成所需的形状，方便使用，在临床上不失为一种较好的治疗方法。

    32  感染

    本组8例，其中浅表感染6例，深部感染2例。其原因为骨折清创不彻底，手术时机不当，有张力缝合切口、伤口引流不畅等因素。本组发生率为1905％，与蒋卫平［5］等文献报道相近。作者认为：（1）手术尽可能在止血带下进行，严格清创，无张力缝合或成形缝合，若Ⅰ期闭合困难，则应延期缝合切口；（2）在尽量不剥离软组织的前提下复位并固定关节面；（3）术中严格止血，术后伤口一定放置负压引流管。对于外伤超过12 h者，主要采用两阶段治疗法，首先行跟骨牵引7～14 d，待消肿后再行切开内固定术。

    33  创伤性关节炎

    主要是关节软骨的破坏及关节固定时间过长造成的，所以术中应尽可能完全整复关节面，早期主动活动或辅助活动踝关节。对于症状明显时、严重影响功能的，应采用踝关节融合术。本组2例发生严重的创伤性关节炎，均发生在Ⅲ型骨折，主要为原始损伤较重，术中关节面复位欠佳造成的。作者认为，术中尽可能恢复关节面，而且要恢复载距关节的解剖位置，小片距骨骨折可行切除术，大片骨折可用螺钉贯穿固定，固定后从距骨的前后左右缘向中心钻孔，以防距骨坏死；术后早期应行被动踝关节功能训练，加强关节功能的恢复。本组1例发生关节强直，考虑为软组织严重损伤后出血、肿胀及长期制动，造成局部组织机化、粘连。因此应术后抬高患肢，术后早期进行理疗，早期行被动功能训练均可避免其发生。

    34  骨折延迟愈合

    本组无1例发生。作者治疗的经验是：（1）对于塌陷的关节面应完全复位，骨缺损区应予松质骨植骨，尽可能多植骨；（2）选择三叶草型钢板，应放在胫骨远端前侧，既能坚固重建胫骨远端，又能压紧植入的松质骨；（3）术后避免踝关节早期负重。

    总之，手术应严格遵循治疗原则，而且对于不同的病例，一定要遵循个体化治疗方案。做到开放骨折彻底清创缝合；手术时机适当可靠；关节面解剖复位良好；内固定坚强确切；早期应用CPM加强功能训练，坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则；开放性骨折术后常规放置负压引流管，是减少Pilon骨折并发症，提高其治疗效果的关键所在。

    文献：

    ［1］  Boer PD，Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia［J］．Current Orthopaedics，2003，17：190-199

    ［2］  卢世璧．坎贝尔骨科手术学［M］．济南：山东技术出版社，2001，9：2009-2010

    ［3］  肖睿，唐强，蔡程，等．三种方法治疗Pilon骨折的临床分析［J］．矫形外科杂志，2004，12(21-22)：1657-1658

    ［4］  王爱国．42例胫骨Pilon骨折的手术治疗及随访［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(12)：953-954

    ［5］  蒋卫平，冼伟，杨晓明，等． 切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(6)：428-430