3种摄片方法预测青少年特发性脊柱侧凸矫形结果的对比研究
【摘要】 评估术前站立位、支点弯曲位、重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位X线片在预测青少年特发性脊柱侧凸三维矫形融合术效果的价值。［方法］对63例青少年特发性脊柱侧凸患者的79个结构性侧凸摄术前站立位、支点弯曲位、重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位X线片，将其与术后的站立位X线片比较，测量全部Cobb?s角后进行统计学处理，并评估其价值。［结果］结构性胸凸组与结构性腰凸组重力悬吊牵引位片Cobb?s角分别是40°和21°，仰卧侧屈位片Cobb?s角分别是41°和23°，支点弯曲位片Cobb?s角分别是35°和19°，术后站立位片Cobb?s角分别是36°和18°；重度组（≥60°）与中度组（＜60°）重力悬吊牵引位片Cobb?s角分别是52°和23°，仰卧侧屈位片Cobb?s角分别是53°和24°，支点弯曲位片Cobb?s角分别是47°和20°，术后站立位片Cobb?s角分别是44°和19°；僵硬组与柔软组重力悬吊牵引位片Cobb?s角分别是51°和22°，仰卧侧屈位片Cobb?s角分别是52°和22°，支点弯曲位片Cobb?s角分别是48°和18°，术后站立位片Cobb?s角分别是45°和17°；前路手术组与后路手术组重力悬吊牵引位片Cobb?s角分别是47°和15°，仰卧侧屈位片Cobb?s角分别是49°和16°，支点弯曲位片Cobb?s角分别是43°和11°，术后站立位片Cobb?s角分别是42°和10°，以上角度均为平均值。平均随访时间是1.5年（11~37个月）。［结论］支点弯曲位X线片比重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位X线片能更准确地预测术后矫正效果，并能为选择前路或后路术式，以及融合节段提供依据。
【关键词】 青少年特发性脊柱侧凸 影像学 柔韧性 脊柱融合
Comparative analysis of three radiographic way in prediction of correction of adolescent idiopathic scoliosis∥CHEN Qing?he,ZHOU Yue,GAO Ji?chang,et al.The Orthopaedic Department of Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China
Abstract：［Objective］To evaluate the role of three radiographic ways in patients undergoing spinal three?dimensional correction and fusion for adolescent idiopathic scoliosis.［Method］Sixty?three cases of adolescent idiopathic scoliosis（AIS）with 79 structural curves were studied.Preoperative X?ray of standing,gravity?suspendig traction,supine bending and fulcrum bending were compared with postoperative standing X?ray one week after surgery,Cobb?s angle of all X?ray were measured and statistical significance was evaluated.［Result］In structural thoracic group and lumbar group the mean Cobb?s angle were 40°and 21°in gravity?suspendig traction X?ray,41°and 23°in supine bending X?ray,35°and 19°in fulcrum bending X?ray,36°and 18°in postoperative standing X?ray respectively.In severe group and moderate group the mean Cobb?s angle were 52°and 23°in gravity?suspendig traction X?ray,53°and 24°in supine bending X?ray,47°and 20°in fulcrum bending X?ray,44°and 19°in postoperative standing X?ray respectively.In rigid group and flexible group the mean Cobb?s angle were 51°and 22°in gravity?suspendig traction X?ray,52°and 22°in supine bending X?ray,48°and 18°in fulcrum bending X?ray,45°and 17°in postoperative standing X?ray respectively.In anterior approach group and posterior approach group the mean Cobb?s angle were 47°and 15°in gravity?suspendig traction X?ray,49°and 16°in supine bending X?ray,43°and 11°in fulcrum bending X?ray,42°and 10°in postoperative standing X?ray respectively.All above Cobb?s angle were mean numerical value,the mean follow?up period was 1.5 years（range:1~3 years）.［Conclusion］The fulcrum bending X?ray are more predicting of correctability of AIS patients than the gravity?suspendig traction and supine bending X?ray.It can provide reference for chosing anterior or posterior approach and chosing fusion levels.
Key words:adolescent idiopathic scoliosis（AIS）; radiography; flexibility; spinal fusion
青少年特发性脊柱侧凸手术的目的是获得一个稳定平衡的脊柱。术前常常摄片评估其术后的矫形效果，所用方法有站立侧屈、仰卧侧屈、侧方按压、俯卧推压和牵引下摄X线片。以往这些方法对预测哈氏法和卢氏法手术的矫正效果确实有效，但均不能更好地预测目前应用的三维椎弓根钉棒矫形系统的矫正效果。为此作者采用支点弯曲位、重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位X线片对青少年特发性脊柱侧凸进行术前评估，并和术后矫正效果比较，以探讨这3种方法预测矫正效果的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
63例青少年特发性脊柱侧凸患者中男18例，女45例；平均年龄为15.8岁（10~21岁）。按King分型，KingⅠ型9例，King Ⅱ型28例，King Ⅲ型16例，King Ⅳ型6例，King Ⅴ型4例。按Lenke分型，LenkeⅠ型19例，Lenke Ⅱ型4例，Lenke Ⅲ型9例，Lenke Ⅳ型15例，Lenke Ⅴ型11例。Lenke Ⅵ型5例。共有79个结构性侧凸，其中胸凸48个，腰凸31个；中度（小于60°）侧凸51个，重度（大于或等于60°）侧凸28个。用支点弯曲位时的矫正率表示脊柱侧凸的柔韧性，本组有柔软性侧凸48个（矫正率≥50%），僵硬性侧凸31个（矫正率＜50%）。行脊柱前路手术（Isola）7例，脊柱后路手术（USS）56例。
1.2 摄片方法和统计学分析
全部患者术前X线片包括站立位全脊柱正侧位片、支点弯曲位片、重力悬吊牵引位片和仰卧侧屈位片，术后一周时摄站立位全脊柱正侧位片。摄支点弯曲位片是将不透X线的塑料圆桶横放于放射台上，胸凸时将圆桶置于顶椎对应的肋骨下方，肩部离开放射台面，腰凸时圆桶放于腰凸顶椎下方，骨盆离开放射台面（图1~4）。摄重力悬吊牵引位片时嘱患者站立于悬吊牵引架下，双足尖着地，医生安置枕颌吊带，证实固定牢靠后，嘱患者背伸踝关节，使足尖离地，靠重力作用将脊柱被动拉直〔1〕。摄仰卧侧屈位片时嘱患者仰卧于放射台上，向左右两侧主动尽大力屈曲其脊柱，力争使同侧的第12肋与同侧髂骨翼接触。所测角度用Cobb?s角表示，由同一名副主任医师用标准方法测量和记载，全部数据均经统计学分析，并进行t检验。
2 结 果
统计结果显示，术前支点弯曲位Cobb?s角与术后Cobb?s角比较无显著性差异，而术前重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位Cobb?s角与术后Cobb?s角均有显著差异性（P＜0.05），说明术前支点弯曲位片能够较准确地预测术后矫正效果，而术前重力悬吊牵引位和仰卧侧屈位片预测术后矫正效果的准确性则不如支点弯曲位片。重力悬吊牵引位与仰卧侧屈位Cobb?s角比较无显著性差异，两者的预测结果相类似（表1）。表1 术前不同体位Cobb?s角与术后Cobb?s角的比较（°）
术前站立位重力悬吊位仰卧侧屈位支点弯曲位术后站立位结构性胸凸（n=48）5840413536结构性腰凸（n=31）5121231918Cobb?s角≥60°（n=28）7652534744Cobb?s角＜60°（n=51）4823242019僵硬性侧凸（n=31）6751524845柔软性侧凸（n=48）5022221817后路手术（n=7）7347494342前路手术（n=56）4915161110平均Cobb?s角（n=79）5934353029
3 讨 论
3.1 3种摄片方法临床应用特点的比较
支点弯曲位片所用的硬塑料空心圆桶，其直径分别为12、15、18 cm，桶长为40 cm，外面包一层1.0 cm厚的海绵，按照患者的身高和体重选择适宜的圆桶，使其发挥最大的被动弯曲力。患者侧卧于支点圆桶上，两肩和骨盆应垂直于X线管球，此时是依赖患者身体的体重来发挥矫正力。该方法操作简单，不需要患者主动弯曲躯干，重复性好，对不配合患者或神经肌肉源性脊柱侧凸患者也较易完成。在摄胸腰段和腰段支点弯曲位片时，支点圆桶要用大些的，准确放于顶椎下方，并使骨盆离开放射台面，这样才能最大限度发挥支点作用获得较为准确的支点弯曲位片〔1〕。
重力悬吊牵引位摄片时要求医生在场，向患者讲清摄片过程，以免发生危险，足跟刚好离开地面约2 cm为宜，此时脊柱被身体的重力牵引所伸直，对不配合患者和年龄小的患儿不易使用，在没有应用支点弯曲位摄片前，作者应用本法预测术后矫正效果。仰卧侧屈位X线片是较常用的方法〔2〕，该方法要求患者主动的配合和尽力，其主动侧屈脊柱的力量很难标准化和一致，重复性较差，年龄小、不合作及某些神经肌肉源性脊柱侧凸患者不易完成，所以其预测结果不能确切和肯定。该法是基于哈氏棒系统而建立的预测方法，对于只有上下2个固定点的哈氏棒撑开系统，它能够较正确地预测哈氏棒所矫正侧凸的结果，但对于多节段的三维固定系统，其预测能力有其局限性。
3.2 3种摄片方法预测术后矫正效果准确性的比较
本组共有胸凸48个和腰凸31个，无论采用后路技术或前路技术，术前支点弯曲位Cobb?s角与术后Cobb?s角之间均无显著性差异，说明本法能够较准确地预测术后矫正效果。早期作者仅是用支点弯曲位来评估胸段的脊柱侧凸矫正效果。通过本次研究，胸腰段和腰段的脊柱侧凸也可获得满意的预测结果。作者的研究结果表明，支点弯曲位片对于Cobb?s角小于60°的脊柱侧凸和/或柔软性侧凸比重力悬吊牵引位片和仰卧侧屈位片在显示被动矫正效果时更具有效性。
通过本组术前3种X线Cobb?s角测量与术后实际矫正结果的比较，支点弯曲位X线片能够较准确地反映术后的矫正效果，在手术前就可使患者和其家属预知手术矫正结果，使他们对手术的期望值更真实和更接近，有利于医生对手术效果的解释和说明。目前矫正特发性脊柱侧凸是采用节段性的“三维矫形，三维固定”理论，只有支点弯曲X线片才能更准确地预测三维理论的术后实际矫正效果〔3〕，因此建议推广应用。
重力悬吊牵引位片和仰卧侧屈位片所测的Cobb?s角与其术后的Cobb?s角有较为显著的差异性（P＜0.05），不能较准确地预测术后矫正效果，产生这种结果的原因可能与患者用力不均、人为因素和可重复性差有关，因此在操作过程中就很难正确反映脊柱的柔韧性和矫正后的结果。
3.3 支点弯曲位片为选择手术入路和融合节段提供依据
支点弯曲位片为三维节段性矫正器械提供了安全保障，这些器械能够充分利用脊柱侧凸的柔韧性进行矫正侧凸，但不能超过侧凸柔韧性所允许的范围〔4〕。支点弯曲位片所确定的脊柱柔韧性，较其他方法确定的柔韧性更加准确。对于柔韧性小的僵硬性侧凸，尤其是较僵硬的King Ⅰ型侧凸，提示作者选择前路椎间松解切除椎间盘，以获得更大矫正效果，而不盲目借助后路矫形器械进行后路手术，从而避免手术风险，如神经系统损伤、椎弓根骨折和螺钉拔出等。本组7例行前路手术，均是柔韧性小于50%，且Cobb?s角大于60°者。而对于柔韧性好的King Ⅰ型和King Ⅳ型侧凸，在支点弯曲位片上其柔韧性大于50%，采用后路手术就可达到矫正目标〔5〕，因此支点弯曲位片能够为选择前方入路或后方入路提供指征。以前作者选择融合节段是按侧凸的重力悬吊牵引位片或仰卧侧屈位片上方与下方的中立椎为依据，而支点弯曲位片时的下方中立椎较重力悬吊牵引位片或仰卧侧屈位片的中立椎平均高1.2个节段，所以用支点弯曲位片确定融合范围便节省了融合节段〔6〕，为选择融合范围提供指导，进一步的远期随访结果还有待于继续观察。 致谢：本文过程中得到了香港大学玛丽骨科主任陆瓞骥教授的指导，特此致谢。
【参考】
〔1〕 Luk KD.RE:prospective comparison of flexibility radiographs in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine,2001,26:74?79.
〔2〕 李明，侯铁胜.脊柱侧凸三维矫形理论与技术［M］.上海：第二军医大学出版社，2001,23.
〔3〕 Klepps SJ,Lenke LG,Bridwell KH,et al.Prospective comparison of flexibility radiographs in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine,2001,26:74?79.
〔4〕 Luk KD,Lu DS,Cheung KM,et al.A prospective comparison of the coronal deformity correction in thoracic scoliosis using four different instrumentations and the fulcrum?bending radiograph［J］.Spine,2004,29:560?563.
〔5〕 李明，倪春鸿，侯铁胜，等.特发性脊柱侧凸分型及后路三维矫形融合节段选择策略［J］.矫形外科杂志,2004,12（3、4）:211.
〔6〕 马华松，海涌，白克文，等.青少年特发性脊柱侧凸节段性固定点的选择［J］.中国矫形外科杂志,2004,12（1、2）:42.
