四肢骨折术后感染的综合治疗

          作者：张永民,施忠民,赵钢生,吴英勇,王子阳

【摘要】  ［目的］研究四肢骨折术后感染的方法。［方法］自2001年6月～2005年6月，27例四肢骨折术后感染患者，术前应用全身敏感抗生素，局部彻底清创后植入载体抗生素，伴有软组织缺损者予皮瓣转移修复，术后加强营养、高压氧等支持治疗。［结果］ 所有患者术后平均随访2年2个月。创口均愈合，无分泌物流出，肢体红肿热痛等症状消失。术后4周骨折周围有不同程度的新骨痂生成，术后12个月除1例肱骨骨折，1例胫骨骨折，2例尺骨骨折不愈合外，其余骨折均愈合，肢体功能基本恢复正常。4例骨折不愈合者予自体髂骨植骨术， 4例骨折均已愈合。［结论］综合治疗四肢骨折术后感染具有较好的效果。

【关键词】  骨折; 感染; 载体; 抗生素

　　四肢骨折术后感染是创伤骨科中经常遇到的一个难题。传统治疗方法为局部清创，全身抗生素应用，治疗效果往往欠佳，骨折及创口迁延不愈,有的为慢性骨髓炎，严重者甚至需要截肢。作者自2001年6月～2005年6月，在传统治疗的基础上感染部位植入局部载体抗生素，术后加强营养等支持治疗，取得了较好效果。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　本组共27例，其中男16例，女11例；年龄22～68岁，平均41岁。 肱骨开放骨折清创内固定术后2例，尺桡开放性骨折清创内固定术后5例（其中2例首次术前伴有严重骨折部软组织损伤），股骨骨折内固定术后3例（其中1例首次术前合并有肺部、尿道感染），胫骨干骨折内固定术后12例（其中3例首次术前合并肺部感染），胫骨平台骨折内固定术后3例，跟骨骨折内固定术后2例。创口分泌物培养结果，金黄色葡萄球菌感染13例，表皮葡萄球菌7例，肠杆菌5例，混合感染2例。

　　1.2  治疗方法
   
　　术前准备：检查血常规、生化、血沉、C反应蛋白、创口分泌物连续3 d采样培养加药物敏感试验，病变部位拍X线片和（或）CT、MRI检查等，术前静脉滴注有效抗生素5～7 d。手术方法：彻底清创，去除感染部位的内固定物，骨髓腔、骨折周围软组织内植入载体抗生素，骨折部无明显骨缺损者选用庆大霉素珠链，有骨缺损者采用妥布霉素硫酸钙颗粒。庆大霉素珠链由德国默克公司生产，手术时每条珠链有两粒留在创口之外，术后4～5 d每日拉出两粒，术后10～15 d全部拉出。负载妥布霉素硫酸钙颗粒由Wright公司生产，呈颗粒状，每粒直径为4.8 mm，重为100 mg，含妥布霉素40 mg。术中发现2例胫骨平台骨折，1例跟骨骨折，3例胫骨干骨折，骨折大部分已愈合，动力试验骨折部无异常活动，拆除内固定后未作任何固定，其余病例拆除内固定后根据骨折具体情况改用单侧或立体外固定支架固定。其中2例跟骨感染伴足外侧皮肤软组织缺损，采用带蒂腓肠神经营养皮瓣转移修复，3例胫骨平台骨折伴内侧软组织缺损，予带蒂小腿内侧皮瓣转移修复，2例尺、桡骨骨折伴有前臂软组织缺损，予带蒂背阔肌皮瓣转移修复。支持治疗：术后给予能量合剂，白蛋白、新鲜血及血浆等支持治疗。

　　2  结果
   
　　随访1年6个月～5年2个月，平均2年2个月。27例患者创口均愈合，无分泌物流出，肢体红肿热痛等症状消失。术后4周骨折周围有不同程度的新骨痂生成，术后12个月除1例肱骨骨折，1例胫骨骨折，2例尺骨骨折不愈合外，其余骨折均愈合，肢体功能基本恢复正常。4例骨折不愈合者予自体髂骨植骨术后骨折均已愈合。

　　
　　3  讨论
   
　　四肢术后感染进一步加重组织创伤，严重者创口迁延不愈甚至为慢性骨髓炎，其处理非常棘手。传统处理方法为清创、开放换药、应用全身抗生素等。慢性感染者往往需长时间应用大剂量抗生素，有报道需6～12周[1]。故很容易引起肝肾毒副作用，并产生耐药。由于感染部位血循环差，常伴有瘢痕增生、死腔、死骨等形成，血清中的抗生素浓度即使很高，病灶局部仍未能达到有效杀菌浓度，从而影响疗效，有的甚至发展为慢性骨髓炎。本组中应用的局部载体抗生素能够使抗生素在局部持续缓慢释放，并在感染部位较长时间维持较高的抗生素浓度，而血清抗生素浓度低。既能起到良好的治疗作用，又能避免药物毒副作用的发生，有利于创面的处理和患肢早期功能锻炼，其疗效明显优于传统治疗方法[2、3]。Kawanabe[4]曾在一组慢性骨髓炎病例中报告传统治疗加局部载体抗生素能够有效控制感染。四肢骨折术后感染往往伴有骨折部的骨缺损，有人试图用自体骨或异体骨来填充骨缺损，但充填物往往被吸收，甚至加重局部感染。在本组伴有骨缺损的病例中选用负载妥布霉素硫酸钙，它除了能够释放抗生素还具有骨诱导的作用[5]，有利于骨折愈合。硫酸钙具有良好的组织相溶性，生物降解性，具有可预测的吸收率，硫酸钙颗粒的降解与局部骨长入，新骨形成的速度相一致[6]。本组在无明显骨缺损的病例中选用庆大霉素珠链，主要是利用PMMA(聚甲丙烯酸甲酯)为庆大霉素的储存库，其中的庆大霉素通过扩散逐渐释放到感染部位，持续形成局部高浓度，降低全身扩散，另外药物链埋入骨髓腔或感染深部，有株链留在创面部之外，创面不会过早闭合，有利于创口分泌物沿着链珠向外流出，其除了药物治疗作用外，又有引流作用[7]。
   
　　四肢骨折术后感染伴有内固定物寄留者，去除感染部位的内固定物非常重要，因为内固定物及其周围无血供，药物无法达到，是细菌的滋生地。去除内固定后骨折部骨骼的稳定性重建非常重要，我们认为采用对局部感染干涉少的外固定支架较为合适，因为外固定支架既能满足稳定的要求，又能避免内固定物对感染局部的干涉及内固定周围细菌的滋生。四肢术后感染往往伴有骨折周围的软组织缺血坏死,软组织的缺损应予血运丰富的组织瓣修复，组织瓣既可及时消灭死腔，又可改善局部血供，还可以增加局部抗感染能力。由于四肢创伤术后感染是一种长期的慢性消耗性疾病，故术后加强营养、高压氧等支持治疗，能够提高机体抵抗力，对控制感染，促进骨折愈合非常有用。总之,四肢骨折术后感染的处理应根据患者的具体情况进行综合治疗,方能收到较好的效果。

【文献】
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　　［2］ 林顺英,陈智,陈爱,等.塞透派拉链治疗慢性骨髓炎的疗效观察[J].海南医学,2005,16(6):110.

　　［3］ 李衡，任栋，王鹏程，等. 股骨骨折髓内钉固定术后感染的治疗[J].中国矫形外科杂志，2005,13(12):895-897.

　　［4］ Kawanabe K,Okada Y,Matsusue Y,et al.Treatment of osteomyelitis with antibiotic-soak porous glass ceramic[J].J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80:527-530.

　　［1］ 王化芬，王晓军，于茜，等.骨科感染病原菌谱与抗菌谱3年报告[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（4）：313-315.

　　［6］ Gitelis S,Piasecki P,Tumer T,et al.USE of calcium sulfate based bone graft substitute for benign bone lesion[J].Orthopedics,2001,24:162-166.

　　［7］ 张永民，施忠民，金国华，等.局部载体抗生素治疗四肢创伤后感染的疗效观察[J].全科医学与临床,2006,4(4):288.