肛裂的手术治疗近况
【摘要】 目前国内外对肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。本文就此方面作一回顾，旨在为肛裂的手术方面探索新的思路。
【关键词】 肛裂 手术 近况 综述
Recent Surgical Treatment of Anal fissure
【Abstract】At present,there are many surgical methods of anal fissure at home and abroad,but every method has its own advantages.So far,there is not a preferred procedure.The paper gives a systematic retrospection of surgical treatment of anal fissure to explore new treatment methods.
【Key words】Anal fissure;Surgical Treatment;Recent;Review articles
肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性周期性肛门剧烈疼痛[1]。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。病因及发病机制尚不明了，近年来随着的不断，国内外对肛裂的发病机理也有了较深的研究，从治疗方法上也在不断更新，其主要治疗方法分手术疗法和非手术疗法两大类，现将近年来肛裂分期及手术治疗近况综述如下。
1 肛裂的分期
目前肛裂分期国内外不够统一，国外有二期(急、慢性)、三期(单纯性、溃疡性、脱出性)、五型(狭窄型、脱出型、混合型、脆弱型、症候型)分类法[2]；国内1975年第一次全国肛肠学术会议分为早期和晚期两类。史兆歧综合国内外研究，主张将肛裂分为4类:单纯性、溃疡性、陈旧性和继发性。同时，他通过分度疗法将肛裂进行临床分期。Ⅰ期:裂口较新鲜，边缘整齐无裂痔；Ⅱ期:裂口边缘增厚、变硬，有溃疡，不整齐，已形成裂痔；Ⅲ期:裂口边缘唇状增生、变厚，有潜行瘘道及裂痔、肛乳头肥大、肛窦炎等。分类(分期)的目的在于归纳不同阶段的病理变化，提出相应的治疗方法，这往往与当时对疾病认识和治疗方法有关。丁义江[3]按病理组织变化将肛裂分为Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮肤浅表裂口，新鲜色红，边缘整齐，底部表浅，创面清洁，裂口深者可见环肌纤维；Ⅱ期:肛裂溃疡形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有脓性分泌物，裂口底部见环肌纤维，边缘发硬；Ⅲ期:陈旧性梭形溃疡，裂口深达肛门括约肌及邻近组织，创缘不整齐，僵硬。随着炎症的扩散，局部形成前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘等合并症，称为肛裂的“三联症”。临床上一般将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂。
2 肛裂的手术治疗
肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数保守治愈，慢性肛裂多需手术处理，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。
2.1 肛管扩张术
用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂，此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，可导致胃肠排气失禁及大便失禁，还可出现包括裂伤部位的出血，肛周擦伤，肛周感染和老年妇女直肠脱垂等。白玉皆[4]对311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速扩张法治疗，结果全部病人均在术后2周内愈合。常征等[5]采用复方亚甲蓝长效止痛剂肛门封闭加扩肛术治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100％，术后无感染及肛门失禁。
2.2 内括约肌切断术
内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因，故内括约肌切断术可缓解痉挛，治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术不产生明显的排便节制损害。张书信等[6]采用前瞻性随机对照临床试验研究方法对92例患者采用不同手术方式进行比较，结果显示慢性肛裂应根据患者情况，个体化选择治疗方案。术式方式虽然各异，但其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的。
2.2.1 后方内括约肌切开术
此法直接经肛裂处自肛缘到齿线切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并肥大乳头或外痔可同时切除。韩进霖等[7]采用后正中位放射状或正中旁切口于耻骨直肠环下线状切开部分内括约肌治疗陈旧性肛裂60例，全部一次治愈，无复发。韩凯等[8]采用后正中位切断部分内外括约肌治疗复杂性肛裂150例，治愈率100％。术后随访0.5～6年，未见复发和后遗症。该术式具有消除痉挛、解除痛苦、坚固后方组织、保持肛门原形的作用。但伤口愈合缓慢，易形成瘢痕，偶有“锁洞”畸形。
2.2.2 侧方开放性内括约肌切断术
摸到括约肌间沟后，在肛门侧方做1～2cm长的放射状或弧形切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑起内括约肌，在直视下切断，切口开放或用丝线缝合。高建军等[9]采用内括约肌侧切术治疗慢性肛裂270例，其手术一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改良开放侧位内括约肌切断术治疗慢性肛裂24例，治愈率100％，平均愈合时间20天，未见术后并发症，随访1年无复发。该术式可减少术后肛门锁眼畸形发生，缩短愈合时问，疗效优于肛裂切除加后位内括约肌切断术或侧位内括约肌切断术。
2.2.3 侧方闭合式内括约肌切断术
摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，伤口无需特殊处理，避免开放创面，术后愈合快，但是非直视下手术，具有一定的盲目性。黄景玉[11]采用自行研制的微型刀在5点或7点位皮肤黏膜下潜行进刀，单纯切断部分内括约肌，伤口愈合快。但切断肌肉不够完全，有时易出血，因此该手术只适合于有经验的医生。杨建芳等[12]采用小针刀行侧方内括约肌松解术加复方美蓝局部注射治疗陈旧性肛裂352例，治愈348例(98.9％)，好转4例(1.1％)，有效率100％。随访半年，未发生复发和肛门失禁。
2.3 纵切横缝术
目前认为，陈旧性肛裂部分合并有肛管皮肤紧缩狭窄，故上除了松解内括约肌外，还需同时适当延长肛管周径，保证远期效果，最常用的术式是纵切横缝术。曾思为[13]对56例慢性肛裂患者采用简易后正中纵切横缝术，取得较好的效果。赵义瑞等[14]用纵切横缝术治疗慢性肛裂50例，其中42例一期愈合，占84%。有37例随访一年，无复发，无肛门溢液、失禁等并发症。认为纵切横缝术将创口缝合，不露创面，痛苦明显减少。创口一期愈合，大大缩短了愈合期，愈合后弹性好、血运好，不易复发，是治疗慢性肛裂的理想手术方式。刘世茹等[15]对纵切横缝术与改良纵切横缝术治疗慢性肛裂的临床对比研究，改良纵切横缝是在纵切不变的情况下，在其两侧作横缝达到扩大肛管的目的，而原切口中央缝合的一针改作引流，并有效的起到减张作用。认为改良纵切横缝术在预防术后并发症、感染以及缩短疗程上具有明显优势。且改良术式操作简便，与常规纵切横缝术相比不增加手术的难度，易于掌握，便于临床推广使用。
2.4 皮瓣修复术
适用于肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管明显狭窄者。此术一期覆盖肛裂切除后的创面，术后治愈快，并发症较少，疼痛也较轻，但偶有肛门失禁发生。Leong等[16]报道应用皮瓣移植术(Advancementflap)治疗慢性肛裂，并与侧方括约肌切开术进行比较，2组疗效相似，而前者无肛门失禁发生。白清华等[17]随意皮瓣移行术与肛裂切除敞开疗法的临床比较，治愈率均为100%，创口无感染，愈合时间、术后疼痛时间前者短，无复发。高激泳[18]为探讨U形皮肤移动术治疗陈旧性肛裂的疗效，结果表明，陈旧性肛裂应采用U形皮肤移动术治疗，其效果优于肛裂切除术和纵切横缝皮肤移动术，疼痛轻、便血发生率低、创口愈合时间短。
2.5 肛裂挂线术
适用于肛裂伴有潜行性瘘管。通过所挂线的张力，使栉膜带和部分内括约肌逐渐自行勒断，解除内括约肌的痉挛，使裂口逐渐愈合，同时不必担心切断过多的括约肌会使肛门变形和出现失禁等后遗症，但肛管内易形成线条状瘢痕，术后疼痛较明显常需使用止痛剂。毕占林等[19]对100例肛裂患者行挂线加局部长效麻醉止痛剂注射治疗，取得了满意的疗效。经一次性手术全部治愈。刘仍海[20]等用此法治疗32例，痊愈30例，好转2例，无未愈病例。随访无1例复发，无1例出现肛门失禁的后遗症。
此外近年很多人使用上述二种或二种以上方法综合治疗。Dicastro等[21]在肛裂切除的同时作后方括约肌切开并另加肛门成形术治疗195例患者。祝普凡[22]采用内括约肌部分切除配合纵切横缝法治疗Ⅲ期肛裂，并与单纯挑切内括约肌配合纵切横缝法作对照，比较临床疗效。均取的较好疗效。
3 讨论
目前研究证实，肛裂基底部的括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血是肛裂发生的主要原因，缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。手术治疗的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛，目前手术方法繁杂多样，各种术式对不同类型的慢性肛裂均有较好的疗效，临床上应根据患者具体情况实行个体化方案。但对各种手术的方法并没有统一的认识和标准，如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少肛门失禁及肛门形态变化等方面，因而，今后有待于同仁们进一步研究和探索的重要课题仍是更有效和大家公认的术式。
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