从肝胃论治反流性食管炎探微
【摘要】 从反流性食管炎的病机入手，结合医学对反流性食管炎的认识，认为反流性食管炎应按五个证型从肝胃两脏进行论治，而半夏泻心汤并非唯一的方药。
【关键词】 反流性食管炎 肝胃不和 中医药
反流性食管炎是食管疾病里最为常见的疾病之一，发病率逐年增高。系指由于各种原因导致胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜充血、水肿甚至糜烂等炎性改变，以烧心、疼痛、反酸、反胃、咽下困难、或胸骨后疼痛为主要特征的临床综合征。中医学中并无反流性食管炎病名，根据临床特征，应属于中医学中的“噎膈”、“胸痛”“胃痛”，“反酸”、“嘈杂”等病范畴。近5年来，笔者针对该病的不同的临床表现，结合中医的病因病机，按五个类型从肝胃两脏对反流性食管炎加以治疗，疗效满意。
1 辨证分型依据
反流性食管炎主要是因为食管下段括约肌(LES)的抗反流防御机制下降,食管体部清除功能降低，食管黏膜屏障功能破坏及其它因素而发病。目前治疗以抑酸药、制酸药、促动力药、黏膜保护药及吸附药为主。这是一种慢性复发性疾病，一旦停药，症状很快反复。由于长期的慢性发作，大部分患者会出现抑郁烦躁的表现，导致体内体液调节异常，胃肠道激素的分泌异常，更不利于此病的恢复。因此，精神因素与反流性食管炎的某些症状的发生密切相关，心理疗法在其中的治疗作用也已被日益重视。
在中医学中，肝主疏泄，条达情志，精神与心理因素与肝的正常生理功能相互关联，反之亦然。反流性食管炎病位在食管，为胃气所主，胃属土，肝属本，两者是相互制约影响的。在生理上是木疏土的关系。肝气疏泄条达可助脾运化升发清阳之气，助胃受纳腐熟降浊阴之气，即如《素问·保命全形论》所说：“土得木而达”。在病理上，则是木旺乘土的关系。忧思恼怒，情志不遂，而致肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上，故常见烧心、疼痛、反酸、反胃；日久气郁化热，或气郁生痰，或气郁血瘀，结于食道，故有吞咽困难，胸骨后疼痛的表现。对于肝、胃在反流性食管炎中的作用，目前有研究认为，肝主疏泄的功能在机体心理应激中起着决定性的作用，肝是机体调节心理应激反应的核心［1］,调肝方药对束缚应激所引起的神经内分泌免疫功能紊乱具有一定的调节作用，说明该类方药能够缓解长期消化道症状出现的精神抑郁。Bennetl等［2］研究表明，抑郁可使胃排空延迟并继发上消化道症状；应用抗抑郁剂，可显著加速功能性消化不良患者的胃排空，缓解消化不良症状［3］,这进一步说明精神与心理因素可引起胃运动功能的变化，产生一系列消化不良的症状。
反流性食管炎病位在食管；胃失和降，胃气上逆是基本病机；情志不畅，肝气犯胃是其发病关键；痰气热瘀结于食道是其病理产物。在食管—胃—肝的关系中，肝胃不和为本，气火痰瘀阻食管为标，本文综合上述因素，以标本缓急的治疗原则，从肝胃关系，对该病进行辨证论治。
2 辨证分型论治
2.1 肝气犯胃本型患者多发生于病变的早期，正气未伤，其人多忧思恼怒，每因情志不遂发病。烧心，胸骨后疼痛或心窝疼痛，多伴有反酸，嗳气纳少，胸闷脘堵或有两胁胀闷。舌苔薄白，脉弦。因于情志失调，肝失疏泄，肝气郁结，胃气不降，气逆而上，结于食道而致。治法宜疏肝理气，和胃降逆，主方用柴胡疏肝散、四逆散、柴芍六君汤、柴芩降逆汤［4］等加减。
2.2 肝胃郁热 本型患者多在病变早、中期。其人急躁易怒，泛酸嘈杂，胸骨后灼热疼痛，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。因于肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，气机升降失调，热结食道所致。治法宜疏肝清热，和胃降逆，主方用化肝煎、左金丸、济生橘皮竹茹汤、大黄黄连泻心汤、丹栀逍遥散等加减。
2.3 肝郁痰结 本型患者病在中、后期，邪实既成，正气已伤。其人多抑郁多虑，或见形体肥胖。胸骨后胀闷不适，咽中不利，如有物梗，咯之不出，咽之不下，饮食自觉发噎，胃脘胀满，舌苔薄白，脉小滑，每因情志不遂而加重。因于肝郁气滞，水湿内停，痰浊自生，痰气交阻，结于食道。治法宜疏肝解郁，化痰散结，和胃降逆。主方用半夏厚朴汤、小陷胸汤、温胆汤、清膈降逆汤［5］、旋覆代赭汤等加减。
2.4 肝胃血瘀 本型患者病在后期，邪实正亏，邪深入里。其人胸骨后有压痛，痛处固定，或有针刺感，吞咽困难，略有烧心，食后明显。伴两胁或胃脘的隐痛，纳差，消瘦，舌质紫黯，脉涩。因于肝郁日久，气机不畅，瘀血内停，胃失和降，气郁血瘀结于食道。治法宜疏肝行气活血，和胃降逆止痛。主方选用血府逐瘀汤、启膈散、仙方活命饮、丹参饮、旋覆花汤等加减。
2.5 肝胃阴虚 本型患者病在恢复期，邪未尽，正气已亏。其人胸骨后隐痛烧灼感，胁肋、胃痛隐隐，绵绵不绝，遇劳加重，口干咽燥，大便干结，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细而数。因于肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养上承食管。治法宜养阴柔肝，和胃降逆。主方选用一贯煎、益胃汤等加减。
综上所述，反流性食管炎的发病与肝气郁滞、脾胃受损、气火痰瘀阻于食管有关，而肝胃不和，气机升降失常的关系贯穿整个病程，因此以肝胃同治，疏肝和胃为用药之先，同时应注意药物的润燥适当，在降逆药中少佐升散之品，使升降得宜，宣通为贵。常用的升降药对如桔梗配牛膝、竹茹配刀豆壳、杏仁配瓜蒌、沉香配升麻、枳壳配桔梗、木蝴蝶配柿蒂等。针对痰瘀之阻，可适当加用化痰祛瘀利咽之品。本病病程长，与情志饮食关系甚为密切，的同时，要重视调理情志，避免精神的刺激，少食多餐，勿大量饮酒和进食刺激性的食物，劳逸结合，坚持综合治疗，使肝气得舒，胃府得降，方可治愈。
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