多发脑转移瘤放疗方式与预后

              作者：王焕坤 刘士煜  李玉民 赵艳梅

【摘要】  目的探讨多发脑转移瘤放疗方式与预后的关系。方法112例多发脑转移瘤患者分别采用全脑照射、立体定向放射以及全脑照射结合立体定向放射治疗，分析不同放疗方法的生存期及脑转移致死率。结果全脑照射、立体定向放射治疗以及全脑照射结合立体定向放射治疗组的中位生存期分别为3.8、7.8及8.0个月。脑转移致死率全脑照射组67.7%，立体定向放射治疗组15.7%，全脑照射结合立体定向放射治疗组11.6%。结论立体定向放射治疗可使脑转移灶较少的患者局控率提高，生存期延长。

【关键词】  立体定向放射治疗;全脑照射;多发脑转移肿瘤

    1对象及方法

    1.1对象自1993年~2005年我科收治的112例多发脑转移瘤患者，经脑CT或MRI确定为脑转移瘤，转移灶数量为2~8个。基本情况如下：男67人，女45人，年龄30~85岁。其中，原发灶为肺癌的73例，乳腺癌的26例，结肠癌6例，胃癌2例，恶性黑色素瘤2例，肝癌3例。

    1.2治疗方法患者依照转移灶的数目采用不同的放射治疗方式。多于4个转移灶选用全脑照射（WBRT ），2~4个转移灶选用立体定向放射治疗（SRS / SRT）或全脑照射加立体定向放射治疗（WBRT+SRS/SRT）。全脑照射： 6MV?X线DT  30~40Gy/2~4W。立体定向放射外科（SRS）： CREAT系统，单次大剂量非共面照射，边缘为80%剂量线，剂量18~30Gy。立体定向分次放射治疗（SRT）： CREAT系统，多次大分割非共面照射，边缘为80%剂量线，参考剂量为4~9Gy/FX，TD 18~42Gy。全脑照射加立体定向放射治疗（WBRT+SRS/SRT）: 6MV?X线全脑照射DT  30~40Gy/2~4W。之前或之后给立体定向放射治疗（SRS / SRT）。剂量18~36Gy/1~6FX。放疗中同时给脱水治疗及糖皮质激素治疗。

    1.3随访患者在治疗前均行脑CT检查。治疗后经CT检查确定疗效，并行脑影像学随访。随访时间3~40月。

    1.4统计方法采用SPSS13软件包，生存分析用Kaplan?Meier法，组间比较采用Log?rank法。其余组间比较用χ2检验。

    2结果 全部112例多发脑转移瘤患者，采用WBRT 31人， SRS/SRT  38人， WBRT+SRS/SRT  43人。各组中位生存时间及脑转移致死率，见表1。表1不同放疗方式的中位生存时间及脑转移致死率（n=112）治疗方式例

　　2.1中位生存时间WBRT组中位生存时间3.8个月，显著低于SRS/SRT 组的7.8个月及WBRT+SRS/SRT 组的8.0个月。SRS/SRT组及WBRT+SRS/SRT组之间Log?rank法比较无统计学差异（P=0.64）。

    2.2脑转移致死率WBRT组脑转移瘤未控致死率明显高于SRS/SRT组及WBRT+SRS/SRT组。SRS/SRT组及WBRT+SRS/SRT组经χ2检验，两组之间无显著差异（χ2=0.324，P>0.05）。

    3讨论恶性肿瘤脑转移是肿瘤患者的主要致死原因之一。目前，多发脑转移已占脑转移的大部分，其病情进展快速、困难。而在过去的10余年间，多发脑转移瘤的放疗方式除了经典的全脑照射以外，立体定向放射治疗（包括SRS和SRT）也广泛使用。放疗方式的改变使多发脑转移瘤患者的疗效及预后也发生变化。全脑照射是多发脑转移瘤的基本治疗，局部控制并不满意，预后较差，立体定向放射治疗可通过旋转聚焦照射使局部放射剂量显著提高，有可能加强转移灶的局控而改善预后。RTOG9508随机试验证明立体定向放射外科加全脑照射较单独全脑照射对1~3个脑转移瘤患者的局控和生存质量都有改善[3]。最近Jawahar[4]及Bhatnagar[5]等也分别报道了对3~6个及4个以上的多发脑转移瘤进行立体定向放射外科治疗，使患者生存获益。我科近10余年来多发脑转移瘤治疗方式的演变及相关的生存、致死原因分析提示：立体定向放射治疗提高了脑转移病灶的放疗剂量，脑转移直接致死率显著下降，而全脑照射组因正常脑组织耐受量的限制，病灶处有效剂量相对偏低，转移灶控制时间短，易复发，导致脑转移灶直接致死率高。这是造成全脑照射组患者生存期较短的重要原因。因此，在相对较少脑转移灶数目的脑转移瘤患者中，立体定向放射治疗的介入可产生生存获益，体现为生存时间的延长。由于立体定向放射治疗可能在病灶区已达到足够控制肿瘤的高剂量，因此全脑照射加立体定向放射治疗在减少脑转移灶直接致死率方面与前者相比差别不大。多发脑转移瘤患者脑部病灶的有效治疗不仅是解除对生命的直接威胁，更可能使生存获益。广泛颅内转移患者，无法选择立体定向放射治疗，全脑照射是合理的姑息手段。颅内转移灶相对较少的患者，应采用立体定向放射治疗，并根据具体病情加或不加全脑照射。尽管多发脑转移瘤并无治愈的可能，但立体定向放射治疗技术的合理运用可改善局控及预后。

【】
  ［1］Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, et al. Decision making for patients with multiple brain metastases: radiosurgery, radiotherapy, orresection[J]. Neurosurg Focus, 2000, 9(2): 1?6.

［2］Sze G, Johnson C, Kawamura Y, et al. Comparison of single? and triple?dose contrast material in the MR screening of brain metastases[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1998, 19(5):821?828.

［3］Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial[J]. Lancet,2004, 363(9422):1665?1672.

［4］Jawahar A, Shaya M, Campbell P, et al. Role of stereotactic radiosurgery as a primary treatment option in the management of newly diagnosed multiple (3?6) intracranial metastases[J]. Surg Neurol, 2005, 64(3): 207?212.

［5］Bhatnagar AK, Flickinger JC, Kondziolka D, et al. Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 64(3): 898?903.