中医辨证论治、内外兼治治疗糖尿病足37例体会
【摘要】 目的 观察中医辨证论治、内外兼治的方法糖尿病足的临床疗效。方法 37例糖尿病足患者，辨证分为寒湿阻滞型、瘀血内停型、湿热炽盛型、气阴两虚型，每日1剂内服。同时，根据糖尿病足创面按干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽分别采用不同的方法创面治疗。结果 32例患者治愈，3例好转，2例未愈。总治愈率达到86.49％。结论 中医辨证论治、内外兼治的方法治疗糖尿病足疗效显著。
【关键词】 糖尿病足；中医辩证论治；内外兼治
糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称。是糖尿病常见的并发症之一。我院外科采用中医辨证论治、内外兼治的方法取得了很好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
37例病人均来源于本院2004年3月～2006年12月的门诊及住院病人。符合WHO糖尿病专家委员会1997年美国会议所定标准，均为2型糖尿病病人，男 16 例，女 21 例；年龄最大 88岁，最小52 岁，平均 68 岁；糖尿病史5～20年,平均13年；糖尿病足诊断标准参照1995年全国第一届糖尿病足专业学术会议修订诊断标准（草案），其中干性坏疽6例,湿性坏疽21例,混合性坏疽10例；I级6例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 控制血糖，抗感染，纠正水和电解质紊乱，营养及支持治疗。消脱止-M或地奥司明改善下肢微循环。
2.2 中医辨证及方药
2.2.1 寒湿阻滞型 患肢发凉，皮温降低，遇冷则痛，得热则舒，趾间及足底部溃烂流脓血，可见间歇性跛行，舌淡苔白腻，脉沉细而迟。 治以温经通络、散寒除湿为主。药用：川乌6g，赤芍10g，独活 15g，桂枝12g，当归 10g，桑寄生20g，红花 10g，川牛膝20g，川断15g，川芎15g，山萸肉 10g，黄芪20g， 怀山药 15g，茯苓 15g。
2.2.2 瘀血内停型 患肢皮色紫红或暗红，或有瘀斑瘀点，持续性疼痛，面色晦暗，舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。治以活血化瘀，理气通络为主。药用：桃仁15g，红花10g，当归12g，川芎15g，生地 15g，赤芍 15g，黄芪20g，白术15g，丹参15g，葛根15g，地龙10g。
2.2.3 湿热炽盛型 患肢灼热或伴高热，时有神昏，烦渴多饮，肢端坏疽灼热肿痛，创面脓液渗出，舌质绛红，苔黄燥，脉细数。治以清热利湿、化郁解毒为主。药用：金银花30g，蒲公英30g，野菊花30g，连翘15g，当归10g，赤芍10g，白芍15g，土茯苓15g，黄连6g，牡丹皮10g，玄参10g。
2.2.4 气阴两虚型 患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，肢端麻木，痛不明显，身体消瘦，四肢乏力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。 治以益气养阴、化瘀生津为主。药用：黄芪30g，党参 20g，当归10g，白术20g，白芍15g，川芎15g，生地20g，丹皮 10g，茯苓15g，生甘草10g。
2.2.5 用法 每日1 剂，水煎2遍 ，共400ml，早晚分服，1个月为1个疗程。
2.3 外治方法
2.3.1 干性坏疽 多是以缺血为主的创面，不应急于清创，应先控制感染，黄连纱条湿敷换药，每日1次。待炎症局限，皮温好转，正常组织与坏死组织界限清楚时，手术切除坏死部分，敞开创面，换药用湿润烧伤膏和贝复济，去腐生肌，促进创面的肉芽生长直至创面愈合。如创面较大，可给予植皮手术。足底或功能部位取全厚大张皮游离植皮或转移皮片，其余部位行中厚皮片点状植皮。
2.3.2 湿性坏疽 多是以感染为主的创面，及时清创，清除坏死感染组织，黄连纱条湿敷换药，如果感染较重，可采用双氧水清洗创面，利凡诺或洗必泰纱布换药，每日1次甚至每日多次。对于坏死肌腱组织不必强求1次清除，可于换药过程中逐步修除。创面清洁后，采用湿润烧伤膏和贝复济换药。治疗中可做脓液细菌培养及药敏试验，有针对性地选择抗生素的应用。后期也可采用植皮手术。
2.3.3 混合性坏疽 综合上述两种方式治疗。
3 结果
3.1 疗效标准 参照《上海市中医病症诊疗常规》［1］。
治愈：症状基本消失，创面愈合，步履活动自如；好转：症状减轻，创面缩小；未愈：症状及体征无改善或病情继续发作，创面未愈，坏疽，或因其他并发症而死亡。
3.2 结果 32例患者治愈，3例好转，2例未愈。总治愈率达到86.49％。其中Ⅲ级1例行截趾术，Ⅳ级1例转骨科行截肢术。见表1。表1 各级糖尿病足治疗结果比较 （略）
4 讨论
自1972年Catterall提出糖尿病足坏疽主要由血管闭塞缺血、神经病变及感染三大因素所致以来，普遍［2］认为糖尿病足的病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖化血红蛋白及其他致病因子，导致神经损伤、血管粥样硬化、管腔狭窄或阻塞、微循环障碍、肢体缺氧水肿，细菌易于感染而发生肢端坏疽。控制血糖是治疗糖尿病足的基础，血糖控制如何、血液循环是否改善、全身营养状况如何、感染是否得到有效控制是决定创面是否愈合的关键。
糖尿病属于中医学“消渴”范畴，糖尿病足属“脱疽”范畴。消渴日久，耗气伤津，气阴两虚。气虚无力推动血脉运行，瘀阻脉络；阴津虚损则燥热亢盛，煎熬津血、腐及筋肉。正气虚弱，寒湿之邪侵袭，气血不畅，甚至闭阻不通，使血脉凝滞、肢体筋脉肌肉失于濡养而致肢端坏疽。故以气阴两虚为本，寒湿、瘀阻、湿热火毒为标。临床上通过温阳散寒通脉、益气活血化瘀、清热利湿解毒、益气养阴生津诸法，根据糖尿病足发展的不同阶段辨证施治，从而达到扶正祛邪，标本兼治的目的。
中医外治法源远流长，对于糖尿病足的局部治疗，有着自己的特色和优势［3］。其治疗手段多种多样，有熏洗法、外敷法、针灸疗法等。可供选择的剂型有洗剂、膏剂、散剂、丹剂等。 我们认为应该对于干性坏疽和湿性坏疽采用不同的外治手段。干性坏疽其形成的原因是动脉硬化闭塞，特别是小动脉闭塞。治疗干性坏疽不应该盲目清创，可应用黄连液纱条换药。黄连液具有清热解毒、利湿、消肿、活血生肌的作用，局部透气性好，长期应用不易产生耐药性，同时制备简易，适宜门诊应用。待坏疽范围局限，与周围正常组织分界清楚时再行清创或截趾术。湿性坏疽多由感染所致，尽早行切开引流手术。手术切开范围要够大，以保证引流通畅，清除坏死组织时要适度，避免损伤正常组织，也可以蚕食手术，逐步清理坏死组织。创面引流可以采用利凡诺或洗必泰纱布，它们都有良好的抗菌消炎作用，同时都是水剂，可以避免中药膏剂、散剂、丹剂等引流不畅的弊端。贝复济［4］和湿润烧伤膏［5］都有促进肉芽生长、上皮再生的功能，我们临床观察到将两者同时使用，可以更快地促进创面愈合。如果创面较大或功能部位，植皮手术也是一个很好的选择。
本文结果显示，总治愈率达到86.49％，说明中医辨证论治、内外兼治的方法治疗糖尿病足疗效显著。
【】
1 上海市卫生局编.上海市中医病症诊疗常规，第2版.上海:上海中医药大学出版社,2003，178.
2 Robert.G.Frykberg.糖尿病足溃疡的发病机理：阻碍伤口愈合的因素.国外医学·内分泌分册,2004,9（5）:296.
3 张坤朋,黄允瑜.糖尿病足中医外治法研究.北京中医药大学学报（中医临床版）,2006,13（3）:44-45.
4 付小兵.再论成纤维细胞生长因子与软组织创伤修复.修复重建外科杂志,2000,（05）：257-260.
5 徐荣祥.烧伤湿性医疗技术.中国烧伤创疡杂志,1997, （3）：3-12.
